林少蓮 林有輝 舒博 胡婕 林丁丁 葉勝難

嬰幼兒聽力損失早發(fā)現及早診斷極其重要，聽力評估結果準確與否直接關系到干預效果。嬰幼兒的聽力評估結果受配合程度、理解能力以及專注度的影響，聯合主觀行為測聽及客觀聽力評估測試結果進行聯合診斷具有重要的意義。目前，最普遍開展的客觀聽力評估方法之一為短聲誘發(fā)的聽性腦干反應(click-evoked auditory brainstem response，click-ABR)缺乏頻率特異性，主要反映2～4 kHz高頻聽力[1];短純音誘發(fā)的聽性腦干反應(tone burst auditory brainstem response，tb-ABR)和聽性穩(wěn)態(tài)反應(auditory steady-state response，ASSR)均具有頻率特異性，但tb-ABR耗時較長。本研究擬通過對不同程度感音神經性聽力損失兒童進行行為測聽、click-ABR以及ASSR測試，分析三種測試結果的相關性，探討更適合嬰幼兒的聽閾評估方法，以便對嬰幼兒進行正確的早期聽力診斷和干預。

1 資料和方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2019年12月確診的46例(92耳)感音神經性聽力損失兒童為研究對象，年齡2～5歲，平均3.54±1.61歲；男54耳，女38耳；輕度聽力損失4耳，中度聽力損失26耳，重度聽力損失33耳，極重度聽力損失29耳。 所有研究對象均排除中耳病變、蝸后占位性病變、中樞神經系統病變及聽神經病，并且能夠確理解和配合測試。由于輕度聽力損失者耳數較少，故將輕度與中度聽力損失耳合并分析結果。

1.2測試儀器和方法 所有測試均在環(huán)境噪聲≤30 dB A的標準隔聲室完成。

1.2.1行為聽閾測試 采用Interacoustics Clinical Audiometer AC40純音聽力計(丹麥國際聽力公司 Interacoustics)，所有對象均能配合戴耳機進行游戲測聽，測試耳機為THD49型，測試聲為純音，采用“降十升五”方法，檢測頻率為0.25、0.5、1.0、2.0、4.0、8.0 kHz，分別記錄氣導和骨導閾值。根據0.5、1、2和4 kHz的氣導平均閾值，將聽力損失程度分為：正常≤25 dB HL，輕度26～40 dB HL，中度4l～60 dB HL，重度61～80 dB HL，極重度>80 dB HL。

1.2.2click-ABR測試 在電磁屏蔽室，使用Interacoustics Ecplise腦干電位儀，插入式耳機，刺激聲為短聲，測試參數如下[1]：交替極性，脈寬0.1 ms，濾波帶寬100～3 000 Hz，刺激速率11.1次/秒，疊加次數1 000次。記錄電極放置于發(fā)際1 cm處，參考電極放置受試耳乳突，地極放置于眉心，電極阻抗≤3 kΩ。

1.2.3ASSR測試 測試環(huán)境、測試儀器以及電極安放位置同click-ABR,參數設置如下[1]：正弦調幅音的載波頻率為0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，對應的調制波頻率為74、81、88、95 Hz；漏波器設置為30～300 Hz；偽跡拒絕水準設置為±40 μV；電極阻抗≤3 kΩ；刺激速率為40次/秒；刺激聲強度≤80 dB nHL時，4個頻率雙耳同時給聲，如刺激聲強度>80 dB nHL時，單個頻率給聲。以行為測聽該頻率氣導閾值加 20 dB作為初始給聲強度，步距為10 dB，遞減直到沒有檢測到反應，最后在此水平上增加5 dB的刺激，能夠檢測到反應的最低刺激強度即為反應閾值。采用此法分別測試0．5、1、2和4 kHz 4個頻率的反應閾。

1.3統計學方法 使用SPSS 20．0統計軟件，比較click-ABR、ASSR與行為聽閾的差異性時采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義；采取pearson相關性分析分析三種結果的相關性。

2 結果

2.1ASSR與行為聽閾的相關性 不同聽力損失程度耳各頻率行為聽閾值、ASSR反應閾及click-ABR反應閾見表1，0.5～4 kHzASSR反應閾與行為聽閾相關性分析結果見表2，可見，0.5 kHz ASSR反應閾值與行為聽閾的差值較1、 2、 4 kHz大，其中輕中度聽力損失0.5 kHz ASSR反應閾與行為聽閾的差值最大，為17.67±10.98 dB；不同聽力損失組ASSR反應閾與行為聽閾之間差異具有統計學意義(均為P<0.05)，并且存在顯著的相關性。

表1 不同聽力損失程度耳0.5～4 kHz行為聽閾(dB HL)、ASSR及click-ABR反應閾

表2 不同程度聽力損失耳0.5～4 kHzASSR反應閾與行為聽閾的差值(dB)及相關系數(r值)

2.2不同程度聽力損失耳2、4 kHz行為聽閾及ASSR反應閾與click-ABR反應閾相關性比較 分別將不同程度聽力損失者2、4 kHz行為聽閾和ASSR反應閾平均值與click-ABR反應閾進行相關性比較，ASSR反應閾與click-ABR反應閾的相關系數大于行為聽閾與click-ABR反應閾的相關系數(表3)。

表3 不同程度聽力損失耳2～4 kHz行為聽閾、ASSR反應閾平均值與click-ABR反應閾比較的相關系數(r值)

3 討論

ASSR是客觀評估嬰幼兒聽力的重要手段，它是由一連續(xù)調頻調幅聲信號刺激耳蝸基底膜相對應部位誘發(fā)產生的腦電反應。由于每一個測試信號的能量只存在于一個相對較窄的頻率范圍內，造成耳蝸基底膜對應特定頻率區(qū)域毛細胞被興奮，沖動沿著聽覺通路向聽覺中樞傳遞，興奮的發(fā)放頻率與刺激信號的調制頻率一致，這種與調制頻率同步或跟隨其變化的腦電活動即為鎖相現象，它構成了ASSR的基礎[1]。由于耳蝸基底膜的不同部位響應不同頻率聲音，所以可將不同頻率的聲波作為載波頻率聲,經過不同調制頻率調制后在雙耳同時給出，電腦記錄并分析判斷刺激后的反應，從而得到多個頻率的反應閾[2]。由此可見，ASSR測試可獲得具有頻率特異性的反應閾值，可反映整個聽覺通路情況，并且許多研究表明ASSR反應閾和行為聽閾之間具有較好的相關性，能夠更好地應用于不能配合行為測聽的嬰幼兒或者智力障礙者的聽力評估[3～5]。本研究結果表明，ASSR與行為聽閾之間存在顯著相關性，不同程度聽力損失組ASSR反應閾與行為聽閾相關系數均大于0.7，可見，ASSR可用于不能或不愿配合行為測聽人群的聽閾評估。另外，從本研究結果看，不同程度聽力損失組0.5 kHz ASSR反應閾與行為聽閾的差值較 1、2、4 kHz大，這與以往研究結果一致，分析原因可能有以下幾點：①測試過程為多頻率同時給聲，高頻刺激聲對低頻聲有抑制及掩蔽作用；②0.5 kHz聲信號較其他載頻變化速率慢，相應地神經元同步化程度較差；③環(huán)境噪聲多為低頻聲，導致低頻閾值升高[6]。以往研究表明，聽力損失越重，ASSR反應閾與行為聽閾差值越小，聽力正常和輕度聽力損失者其差值在20 dB以內，中度聽力損失者其差值在10 dB以內，而重度到極重度聽力損失者其差值小于5 dB[1]。本研究中，雖然不同聽力損失組之間兩者差值基本相當，均在10～20 dB之間，但每一頻率均為極重度聽力損失者的差值最小。

click-ABR主要反映2～4 kHz高頻聽力，本研究結果表明，click-ABR與2、4 kHz行為聽閾及ASSR反應閾均具有相關性。Stueve等[4]報道2、4 kHz ASSR平均閾值與click-ABR相關性為0.89，本研究中不同聽力損失組兩者相關系數分別為0.810、0.851及0.870，與文獻報道接近。Roberson等[7]對一組聽力損失兒童進行ASSR測試，發(fā)現當聽力損失<90 dB nHL時，ASSR的敏感性與ABR相當，當聽力損失>90 dB nHL時，ASSR較ABR具有明顯的優(yōu)勢。本研究測試過程中發(fā)現，部分click-ABR反應缺失者也有ASSR反應，由此可見，click-ABR反應缺失并不代表完全聽力喪失，可通過ASSR檢測殘余聽力情況。并且ASSR采用調幅音，可以用基準等效閾聲壓級校準，設備輸出的刺激聲強度最高可達115 dB nHL或更高，遠高于目前臨床應用的click-ABR最大輸出聲，能為重度和極重度聽力損失患者預估行為聽閾[1]。

盡管ASSR具有諸多優(yōu)越性，但在臨床應用中仍存在一些問題，如高強度記錄時易出現偽跡或混疊現象以及不同聽力損失程度者與行為聽閾的相關性不一致等，尤其目前國內應用時間較短，可能還有更多特性尚未認識。目前國內外研究者報道CE-chirp ASSR具有更高的準確性，尤其是提高了500 Hz聽力評估的準確性[8～10]，值得進一步研究?？傊珹SSR、click-ABR、行為測聽聯合應用能更準確地評估嬰幼兒聽功能。