于 冬,溫 莉,張 濤,張書晨,崔為英
(1.華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院超聲科,河北 邯鄲 056200;2.河北省優(yōu)撫醫(yī)院功能科,河北 石家莊 050051;3.河北省優(yōu)撫醫(yī)院放射科,河北 石家莊 050051;4.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院超聲科,江蘇 鹽城 224000;5.華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院腎內(nèi)科,河北 邯鄲 056200)
慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(chronic kidney disease mineral and bone metabolism disorder,CKD-MBD)是由于慢性腎臟病所致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征,可出現(xiàn)以下一項(xiàng)或者多項(xiàng)臨床表現(xiàn):①鈣(高鈣血癥>2.50 mmol/L,低鈣血癥<2.10 mmol/L)、磷(高磷血癥>1.45 mmol/L,低磷血癥<0.87 mmol/L)、甲狀旁腺激素或者維生素D代謝異常;②骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常;③器官或者他軟組織鈣化。CKD-MBD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hypoparathyroidism,SHPT)疾病的概率較大,甲狀旁腺激素分泌過(guò)多容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松并發(fā)癥發(fā)生,因此及時(shí)地診斷和治療能夠有效減低其他并發(fā)癥發(fā)生,改善預(yù)后,提高生存質(zhì)量[1-4]。臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),使用不同血液凈化方式前后,同一患者的血漿全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)水平出現(xiàn)波動(dòng)?;陬A(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果判斷,血漿iPTH受一些不可控因素影響,而超聲綜合評(píng)分穩(wěn)定性好且有較好的應(yīng)用前景。
1.1一般資料 回顧性分析2019年1月1日—2020年12月1日在華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰集團(tuán)總醫(yī)院行甲狀旁腺超聲檢查的CKD-MBD患者107例,男性66例,女性41例;年齡32~70歲,平均(47.50±8.32)歲;透析齡3~15年,平均(8.50±4.12)年。
本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò),所有患者均知情同意且簽署知情同意書。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料完整;②規(guī)范透析治療(每周透析3次),透析齡≥3年,血漿iPTH≥150 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性甲狀旁腺腫瘤;②頸部區(qū)域超聲檢查未檢出甲狀旁腺;③體重指數(shù)≥32或頸部脂肪層厚度≥4 cm超聲檢查甲狀旁腺困難;④甲狀旁腺切除或消融治療術(shù)后;⑤疑似甲狀旁腺異位(iPTH≥300 ng/L且在頸部區(qū)域未發(fā)現(xiàn)異常甲狀旁腺);⑥未嚴(yán)格控制鈣、磷,連續(xù)2次測(cè)量血鈣<2.11 mmol/L或>2.52 mmol/L,并且血磷<1.13 mmol/L或>1.78 mmol/L。
1.3持續(xù)的鈣磷干預(yù) ①每4周對(duì)患者進(jìn)行1次宣教,提高患者依存性,控制飲食,限制磷的攝入;②調(diào)整透析治療方案,充分透析,每周透析3次;透析液鈣濃度1.25~1.50 mmol/L,盡可能個(gè)體化;③藥物治療:使用非鈣磷結(jié)合劑(優(yōu)先使用司維拉姆);④維生素D受體激動(dòng)劑的使用,依據(jù)患者病情需要,基于體重使用維生素D受體激動(dòng)劑,帕立骨化醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格1 mL∶5 μg)靜脈給藥;⑤1,25(OH)2D3半衰期短,外源性給予骨化三醇和維生素D類似物可能影響測(cè)量結(jié)果本研究不常規(guī)測(cè)量1,25(OH)2D3。
1.4儀器及方法 ①超聲檢查:使用日立阿洛卡-交響70、日立二郎神超聲診斷儀器,選擇L441(12~2 MHz)探頭;飛利浦IU Elite超聲診斷儀器,選擇L12-5(12~5 MHz)探頭。二維機(jī)械指數(shù)(mechanical index,MI)≤1.5、探測(cè)深度4 cm、觀測(cè)時(shí)避開(kāi)頸動(dòng)脈干擾觀測(cè)甲狀旁腺血流取樣框尺度大于甲狀旁腺,血流速度標(biāo)尺小于10 cm/s。②99mTc-MIBI甲狀旁腺雙時(shí)相顯像設(shè)備及質(zhì)控:采用美國(guó) GE 公司Discovery NM630 設(shè)備,采用低能高分辨準(zhǔn)直器。靜脈注射740-925 MBq(20-25mCi)99mTc-MIBI(99mTc裂變發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供,MIBI配套藥盒由北京師宏藥物研制中心提供),放射性藥物標(biāo)記按其說(shuō)明書進(jìn)行,標(biāo)記完成后用層析法對(duì)已標(biāo)放射性藥物進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè),質(zhì)量合格后備用。
1.5檢查方法 患者仰臥,后背墊枕、充分暴露頸部。避免吞咽及咳嗽。盡量多的涂抹超聲耦合劑,輕度加壓,緩慢滑動(dòng)探頭對(duì)雙側(cè)頸部Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)進(jìn)行掃查,尋找甲狀旁腺。通過(guò)2個(gè)方面提高超聲檢查的可靠性:①?gòu)氖鲁曉\斷的醫(yī)師均為超聲科介入組3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。具備以下診療經(jīng)歷:完成超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺300例/年;完成超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺20例/年。②入組患者充分知情同意后,自愿選擇99mTc-MIBI甲狀旁腺雙時(shí)相顯像。99mTc-MIBI甲狀旁腺雙時(shí)相顯像檢查與甲狀旁腺超聲檢查進(jìn)行對(duì)比,提高超聲檢查準(zhǔn)確度。
1.6診斷方法與標(biāo)準(zhǔn) 超聲綜合評(píng)分是整合了多位學(xué)者甲狀旁腺評(píng)價(jià)的研究結(jié)果,保留可重復(fù)性及可操作性項(xiàng)目,對(duì)甲狀旁腺體積、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)及血流進(jìn)行賦值評(píng)分的評(píng)價(jià)方法[5-11]。 甲狀旁腺體積分值:甲狀旁腺體積(cm3)=0.52×上下徑(cm)×左右徑(cm)×前后徑(cm)。甲狀旁腺體積<0.1 cm3為0分;甲狀旁腺體積0.1~<0.5 cm3為1分,甲狀旁腺體積0.5~<1.0 cm3為2分;甲狀旁腺體積≥1.0 cm3為3分。甲狀腺內(nèi)部回聲構(gòu)成分值,以甲狀腺回聲作為參考,等于或略高于甲狀腺回聲為等回聲,為0分;低于甲狀腺回聲為低回聲,為1分;甲狀旁腺出現(xiàn)囊性變?yōu)?分;甲狀旁腺內(nèi)出現(xiàn)鈣化為1分。甲狀旁腺血流分值:0級(jí),腫塊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào),為0分;Ⅰ級(jí),為少量血流,可見(jiàn)1~2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血管,為1分;Ⅱ級(jí),為中量血流,可見(jiàn)3~4個(gè)點(diǎn)狀血管或一個(gè)較長(zhǎng)的血管穿入甲狀旁腺,其長(zhǎng)度可接近或超過(guò)甲狀旁腺半徑,為2分;Ⅲ級(jí),為多量血流,可見(jiàn)≥5個(gè)點(diǎn)狀血管或2個(gè)較長(zhǎng)血管,為3分。對(duì)每例患者的每個(gè)甲狀旁腺評(píng)分并將所有評(píng)分進(jìn)行相加最終得出甲狀旁腺超聲綜合評(píng)分。
1.7分組及分層 超聲綜合評(píng)分組距為10,分為4組:0~<10組、10~<20組、20~<30組、≥30組。iPTH水平分為4組:iPTH≤150 ng/L(+組)、>150~300 ng/L(++組)、>300~600 ng/L(+++組)、>600 ng/L(++++組)[12]。
1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。一致性比較采用Kappa檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析,繪制ROC曲線,比較各種評(píng)分的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1甲狀旁腺的檢出個(gè)數(shù)與iPTH水平的一致性分析 本研究107例患者中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺231枚。尋找到1枚甲狀旁腺的患者23例(22.430%),2枚甲狀旁腺的患者45例(42.560%),≥3枚甲狀旁腺患者38例(35.514%)。甲狀旁腺檢出個(gè)數(shù)與iPTH水平一致性較差,Kappa值=0.154,P<0.01,見(jiàn)表1。
表1 甲狀旁腺檢出個(gè)數(shù)與iPTH水平的一致性分析 (例數(shù))
2.299mTc-MIBI甲狀旁腺雙時(shí)相顯像與超聲綜合評(píng)分 60例患者進(jìn)行了99mTc-MIBI甲狀旁腺雙時(shí)相顯像,超聲綜合評(píng)分的ROC曲線下面積0.897,敏感度100.00%,特異度77.42%;99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像的ROC曲線下面積0.845,敏感度68.97%,特異度100.00%。見(jiàn)圖1。
圖1 超聲綜合評(píng)分和99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像的ROC曲線
2.3超聲綜合評(píng)分與iPTH水平的相關(guān)性分析 超聲綜合評(píng)分與iPTH水平的雙向有序相關(guān)分析,二者一致性較好,Kappa值=0.761(P<0.01),見(jiàn)表2。超聲綜合評(píng)分與iPTH水平的Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.831(P<0.01)。體積與iPTH的Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.655(P<0.01);內(nèi)部回聲構(gòu)成與iPTH的Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.572(P<0.01);血流評(píng)分與iPTH的Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.702(P<0.01)。
表2 甲狀旁腺超聲綜合評(píng)分與iPTH水平的一致性分析 (例數(shù))
2.4超聲綜合評(píng)分與甲狀旁腺體積評(píng)分、內(nèi)部回聲構(gòu)成評(píng)分、血流評(píng)分的效能比較 以iPTH=300 ng/L為截?cái)嘀担L制超聲綜合評(píng)分、甲狀旁腺體積評(píng)分及內(nèi)部回聲構(gòu)成評(píng)分、血流評(píng)分的ROC曲線。超聲綜合評(píng)分的曲線下面積0.924,敏感度92.77%,特異度87.50%;體積評(píng)分的曲線下面積0.845,敏感度69.88%,特異度95.83%;內(nèi)部回聲構(gòu)成評(píng)分的曲線下面積0.842,敏感度91.50%,特異度62.50%;血流評(píng)分的曲線下面積0.798,敏感度84.34%,特異度66.67%。超聲綜合評(píng)分的診斷效能高于其他單項(xiàng)評(píng)分的診斷效能。見(jiàn)表3,圖2。
表3 甲狀旁腺超聲綜合評(píng)分及各項(xiàng)評(píng)分的ROC曲線分析
圖2 超聲綜合評(píng)分及各項(xiàng)評(píng)分的ROC曲線
SHPT是慢性腎臟病患者最常見(jiàn)的礦物質(zhì)代謝異常之一,已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題,其主要特征為鈣磷代謝失衡、甲狀旁腺激素升高、甲狀旁腺增生以及由此導(dǎo)致的腎性骨病及心血管并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[13-15]。目前甲狀旁腺超聲的三個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均來(lái)源于美國(guó),均不同程度表明甲狀旁腺最長(zhǎng)徑、血流和回聲與甲狀旁腺功能呈不同程度相關(guān)[16]。在不同受試群體中各指標(biāo)相關(guān)性差異較大,如何將甲狀旁腺體積、血流模式和回聲模式3種信息有效整合是當(dāng)前研究的難題。
甲狀旁腺的任意一個(gè)徑線大于0.8 cm即可判定甲狀旁腺功能亢進(jìn)[7,17-19]。甲狀旁腺內(nèi)血流豐富患者的iPTH值高于不豐富的患者,甲狀旁腺有鈣化患者的iPTH值高于沒(méi)有鈣化的患者[5-6]。雖然三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者在臨床上越來(lái)越多,但目前并沒(méi)有最佳的指南治療標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)適應(yīng)證也并不明確,手術(shù)患者切除甲狀旁腺的數(shù)目依然存在爭(zhēng)議。本研究中部分患者iPTH>800 ng/L,不排除存在三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。對(duì)于慢性腎臟病患者來(lái)說(shuō),甲狀旁腺切除或熱消融術(shù)相對(duì)接受率低。本研究推薦患者依據(jù)病情需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床處理,在充分知情下不干預(yù)患者自主選擇。如患者選擇外科手術(shù)或熱消融治療,排除出本研究。
本研究結(jié)果顯示,甲狀旁腺檢出個(gè)數(shù)與iPTH水平一致性較差,Kappa值為0.154。超聲儀器的清晰度不斷提高,加之超聲醫(yī)生對(duì)正常甲狀旁腺圖像辨識(shí)度增加,使得甲狀旁腺超聲識(shí)別率較高。iPTH在正常范圍受檢者中,經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生也可篩查出1~2枚正常的甲狀旁腺。甲狀旁腺的檢出個(gè)數(shù)與iPTH水平相關(guān)性差。
本研究的創(chuàng)新點(diǎn)是分別將甲狀旁腺體積、內(nèi)部回聲構(gòu)成和血流狀況賦值評(píng)分,然后將每個(gè)甲狀旁腺評(píng)分值疊加得到甲狀旁腺超聲綜合評(píng)分。賦值評(píng)分最大程度提高了甲狀旁腺檢查超聲技術(shù)的可推廣性和可重復(fù)性。甲狀旁腺超聲綜合評(píng)分與iPTH分組一致性較好,呈較強(qiáng)的正相關(guān),秩相關(guān)系數(shù)0.831,敏感度92.77%,特異度87.50%。通過(guò)ROC曲線比較,超聲綜合評(píng)分的診斷效能高于其他單項(xiàng)評(píng)分的診斷效能。
礦物質(zhì)代謝障礙的慢性腎衰竭患者,低鈣高磷的內(nèi)環(huán)境致使甲狀旁腺受到反饋調(diào)節(jié)而體積增大。體積測(cè)量比單個(gè)徑線測(cè)量值更具備代表性。本研究中甲狀旁腺體積與iPTH水平的秩相關(guān)系數(shù)0.655,敏感度69.88%,特異度95.83%。該項(xiàng)指標(biāo)特異度高于其他各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)。體積<0.1 cm3的甲狀旁腺其功能已經(jīng)出現(xiàn)改變,導(dǎo)致該項(xiàng)指標(biāo)敏感度較低。本研究將體積<0.1 cm3計(jì)作0分,盡量規(guī)避功能改變?cè)缬隗w積改變的甲狀旁腺。正常的甲狀旁腺內(nèi)含大量脂肪組織(成年期脂肪含量可占總體積的50%),質(zhì)地均勻,呈現(xiàn)等回聲,超聲內(nèi)部結(jié)構(gòu)評(píng)分為0分。甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí),甲狀旁腺內(nèi)及間質(zhì)內(nèi)脂肪含量急劇減少,超聲圖像成現(xiàn)為低回聲。隨著甲狀旁腺功能亢進(jìn)病程進(jìn)展,甲狀旁腺內(nèi)會(huì)出現(xiàn)囊性變和鈣化[20]。低回聲、囊性變及鈣化的出現(xiàn)都預(yù)示著礦物質(zhì)和骨代謝紊亂加劇。甲狀旁腺內(nèi)部回聲構(gòu)成評(píng)分的秩相關(guān)系數(shù)0.572,敏感度91.50%,特異度62.50%。
甲狀旁腺血流評(píng)分參考超聲常用的Adler血流分級(jí)(0~Ⅲ級(jí))[17]。此方法被廣泛應(yīng)用于各臟器局灶性病變的血流評(píng)價(jià)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)間質(zhì)內(nèi)脂肪含量減少的同時(shí),滋養(yǎng)血管明顯擴(kuò)張。甲狀旁腺亢進(jìn)患者的彩色多普勒顯示血流信號(hào)明顯增多。本研究結(jié)果顯示,血流評(píng)分與iPTH水平秩相關(guān)系數(shù)0.702,敏感度84.34%,特異度66.67%。
此前甲狀旁腺超聲評(píng)價(jià)并沒(méi)有得到很好的推廣,原因可能為:①甲狀旁腺超聲檢查陽(yáng)性率低,認(rèn)識(shí)不足。此前研究多集中在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)方向。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率遠(yuǎn)低于慢性腎病患者SHPT的發(fā)生率??晒┏曖t(yī)生學(xué)習(xí)的甲狀旁腺增生的病例數(shù)過(guò)少,造成其對(duì)甲狀旁腺圖像認(rèn)識(shí)不足。②超高頻超聲探頭未廣泛應(yīng)用于臨床,甲狀旁腺顯示困難。③超聲對(duì)甲狀旁腺的觀測(cè)值相互獨(dú)立,未能有效整合,導(dǎo)致甲狀旁腺的超聲測(cè)量值干擾因素較多,重復(fù)性差。④臨床醫(yī)生過(guò)多依賴99mTc-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺顯影技術(shù),忽略了超聲對(duì)甲狀旁腺檢查的優(yōu)勢(shì)。
本研究的不足:①本研究分組較多,相對(duì)樣本量較少,在深入研究中需要盡量增加樣本量規(guī)避混雜因素干擾;②本研究?jī)H針對(duì)嚴(yán)格控制鈣、磷的CKD-MBD患者,其超聲改變并不適用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病例。
綜上所述,超聲綜合評(píng)分與CKD-MBD患者的iPTH水平呈較強(qiáng)的正相關(guān)。該評(píng)分是對(duì)SHPT患者血漿iPTH評(píng)價(jià)的有益補(bǔ)充。