溫 嬋，張麗霞，孫 玲

(1.河北省兒童醫(yī)院公共衛(wèi)生管理處，河北 石家莊 050031;2.河北省兒童醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050031)

隨著廣譜抗菌藥物的應用，細菌耐藥性加劇是全世界關注的重大問題。其中高檢出率的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)已成為衛(wèi)生行政部門以及世界衛(wèi)生組織關注的熱點[1]。我國是MRSA流行強度較高的地區(qū)，但不同地區(qū)、不同醫(yī)院和科室的流行特征和耐藥性變遷存在差異，因此及時了解各地區(qū)和醫(yī)院MRSA的流行病學特點和耐藥情況對控制醫(yī)院感染、指導臨床用藥、制定防治措施都非常重要。我院是兒童醫(yī)院，感染性疾病及傳染性疾病發(fā)病率高于成人醫(yī)院，抗菌藥物使用率高，而且兒童可選擇抗菌藥物種類少，因此對兒童醫(yī)院進行多藥耐藥菌感染的研究更有臨床意義，為此，筆者對兒童醫(yī)院2011-2019年MRSA的標本分布、科室分布、耐藥性變遷進行了總結與分析，對臨床治療和降低院內感染率具有重要意義。

1 材料與方法

1.1材料來源 收集河北省兒童醫(yī)院2011-2019年住院患兒細菌培養(yǎng)及藥敏試驗分離的菌株，同一患兒同一部位多次分離出藥敏結果相同的同種細菌時,只將第一個菌株納入研究對象。

1.2標本采集方法 按照原衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》采樣標準進行創(chuàng)面分泌物采樣。其他樣本由醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀確定。

1.3方法 細菌鑒定采用美國BD公司生產(chǎn)的Phonenix100全自動細菌鑒定儀，必要時使用手工方法。嚴格按照《臨床微生物檢驗標準化操作(第三版)》進行細菌培養(yǎng)；藥敏判讀參照美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)標準。質控菌株由中國醫(yī)學菌種保存中心提供。

1.4統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用例數(shù)和構成比表示。

2 結 果

2.1MRSA檢出率 2011-2019年共檢出MRSA 2 320株。2011-2014年檢出率較高，分別為41.2%、38.6%、58.5%、41.5%；2015-2019年檢出率有下降趨勢，分別為41.0%、36.8%、34.7%、32.5%和29.4%。見圖1。

圖1 2011-2019年MRSA檢出率(%)

2.2MRSA標本來源構成比 在我院以膿標本分離率最高，占36.5%，其次是痰標本和血液，分別占29.3%和15.2%。其他標本占很少一部分，見表1。

表1 2011-2019年MRSA標本來源構成比 (株數(shù)，%)

2.3MRSA在重點科室的分布構成比 我院MRSA主要分布在腹部肛腸外科，構成比為40.1%，其次是呼吸科,構成比為16.4%，ICU和NICU分別占11.4%和10.6%，見表2。

表2 2011-2019年MRSA在主要科室的分布構成比 (株數(shù)，%)

2.4MRSA的細菌耐藥率 2011-2019年MRSA對氨芐西林、青霉素 G 的耐藥率均較高，耐藥率低于50%的抗菌藥物有奎奴/達福、，慶大霉素、環(huán)丙沙星、復方新諾明、呋喃妥因、阿米卡星、妥布霉素、力奈唑烷、利福平。近10年替考拉寧耐藥率小于10%，萬古霉素耐藥率為0。2015-2018 年MRSA對利福平和氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、妥布霉素等耐藥率呈下降趨勢，對克林霉素和紅霉素耐藥率逐漸增高，見表3。

表3 2011-2019年MRSA對抗菌藥物的耐藥率 (%)

3 討 論

我院MRSA在金黃色葡萄球菌的所占比率，2011-2013年逐年升高,2013年檢出率達58.54%，2014年根據(jù)國家頒布的《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》，我院開始下大力度規(guī)范使用抗菌藥物，通過質控通報每月公布各科室抗菌藥物使用率，醫(yī)務處與藥學部，醫(yī)院感染管理處聯(lián)合督導，藥師每月抽查臨床病歷等一系列措施規(guī)范抗菌藥物合理使用。2014年MRSA檢出率有所降低。而后，2015-2019年MRSA檢出率總體呈下降趨勢。與中國細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)報道一致[2-3]，說明通過合理使用抗菌藥物，可降低MRSA檢出率。

MRSA是社區(qū)感染和醫(yī)院感染的主要病原菌之一，可導致機體出現(xiàn)呼吸道感染、泌尿系感染、敗血癥以及皮膚軟組織感染等[4]。MRSA的標本分布，在我院MRSA以膿標本和痰標本分布為主，與之前報道相符[5]，分別占36.5%和29.3%，膿標本來自我院外科術中腹腔內組織感染的分泌物，痰標本的檢出率占第二，這可能與金黃色葡萄球菌主要定植部位是呼吸道有關，我院金黃色葡萄球菌主要見于痰液、分泌物和血液等，結合臨床確定是否為致病菌，根據(jù)藥敏結果選擇合適抗菌藥物。

檢出率較高的科室為腹部肛腸外科、呼吸科、重癥監(jiān)護科，臨床醫(yī)師應重視病原學檢查。與部分文獻報道MRSA主要分布在外科科室一致[6]，但也有文獻報道ICU是金黃色葡萄球菌檢出率最高的科室[7]，我院MRSA主要分布在小兒腹部肛腸外科，因我院收治的病種主要是小兒闌尾炎、腸套疊以及先天性肛門閉鎖等，術后切口膿標本細菌監(jiān)測MRSA檢出率高。流行病學研究發(fā)現(xiàn)兒童皮膚表面細菌培養(yǎng)的陽性檢出率更高[8]。因此，外科手術等侵入性操作過程中因患者黏膜受到損傷，細菌更容易進入切口處而發(fā)生醫(yī)院感染。小兒呼吸科是我院MRSA檢出第二科室。我院為三級醫(yī)院，呼吸科收治病種多為下呼吸道感染患兒，下級醫(yī)院轉入占比高，金黃色葡萄球菌在院外環(huán)境生存和傳播導致MRSA感染肺炎患者的比例逐漸升高[9]。ICU和NICU是檢出率第三的科室，研究表明，入住ICU、MRSA感染和機械通氣是死亡的獨立危險因素[10]?；純河谢A疾病、抗生素使用的強度高、頻率高、侵襲性操作多使得MRSA在ICU環(huán)境內傳播。

MRSA感染的治療在兒科是臨床十分棘手的難題，尤其對于病情危重的患兒，接受侵入性治療多、免疫功能低下、住院時間長、接受抗菌藥物治療時間長，因此，臨床醫(yī)師應及時監(jiān)測MRSA的耐藥性，合理使用敏感抗生素可減緩耐藥菌株的產(chǎn)生，同時應關注近幾年MRSA耐藥菌譜的變化。根據(jù)本院近10年的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)可知，2011-2019年MRSA的耐藥率>90%的藥物有：青霉素、頭孢西丁、苯唑西林、氨芐西林、夫西地酸、阿莫克拉、紅霉素、克林霉素。因此治療MRSA感染，不應選擇青霉素類、頭孢類及克林霉素類抗菌藥物。MRSA對臨床一些常用抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)出變遷情況。MRSA對四環(huán)素的耐藥率在50%左右波動，MRSA對利福平和氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、妥布霉素等耐藥率呈下降趨勢,環(huán)丙沙星耐藥率有明顯增高趨勢，但始終小于50%，但不宜用于兒童。呋喃妥因耐藥率小于10%，禁用于新生兒，可用于兒童。替考拉寧與萬古霉素相似，用于治療重癥葡萄球菌感染，與萬古霉素相比，它易于耐受，療效好，不良反應發(fā)生低。10年來，MRSA對萬古霉素耐藥率均為0。萬古霉素是目前有效治療MRSA感染的重要藥物之一[11-12]。國外已有萬古霉素耐藥的MRSA[13]的報道，必要時可考慮使用利奈唑胺。對MRSA感染的治愈率和清除率高于萬古霉素，且口服的生物利用度甚至將近100%。替加環(huán)素治療MRSA引起的皮膚軟組織感染安全有效，療效與萬古霉素相當，但其不良反應多，禁用于8歲以下兒童。因此科室發(fā)現(xiàn)MRSA感染患兒，首選考慮替考拉寧和萬古霉素治療。MRSA傳播的原因主要是因為感染控制策略欠佳以及抗生素使用不當造成克隆菌株的播散[14]。

綜上所述，雖然近5年MRSA在我院檢出率有下降趨勢，但是治療困難，合并感染會增加患者死亡風險，延長患兒住院時間，醫(yī)務人員的手、工作服、環(huán)境物表直接影響醫(yī)院獲得性MRSA的檢出率[15]，應加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性及加大環(huán)境的消毒力度，要實行重點科室監(jiān)測，提高醫(yī)護人員防控意識，并合理選用敏感抗生素，可以大大減低MRSA的檢出率和感染率。