段琬鈺，樊 卓，張文迪，鄒凌云，曹 琦，宋 波

(河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院勞動(dòng)與環(huán)境衛(wèi)生教研室，河北省環(huán)境與人群健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050017)

百草枯又名對(duì)草快、克蕪蹤,是一種聯(lián)吡啶型陽離子廣譜除草劑[1]。百草枯起效快，除草效率高且環(huán)境污染小，廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和園林除草，因此居民接觸機(jī)會(huì)多。截至目前為止，臨床尚無百草枯特效解毒劑。文獻(xiàn)表明，百草枯致死率高，可達(dá)85%～95%[2]，成人口服20%百草枯5～10 mL可致死[3]，即使小劑量也可造成嚴(yán)重傷害。因此百草枯對(duì)我國居民的健康仍有嚴(yán)重威脅。急性百草枯中毒是一種全身性中毒性疾病，以急性肺損傷為主，伴有嚴(yán)重肝、腎等器官損傷。此外，還會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。急性百草枯中毒后患者主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，部分患者伴有腹脹、腹痛、頭暈、乏力。隨著病情逐漸發(fā)展，可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等臨床癥狀。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊甚至認(rèn)知障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。心、肝及腎上腺中毒可引起相應(yīng)的癥狀和體征[4]。隨著病程發(fā)展, 患者逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭, 并出現(xiàn)胰腺、肝臟、腎臟等多臟器損傷[5]。百草枯售價(jià)便宜且效力高，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工作的工作者傾向于購買百草枯的相關(guān)農(nóng)藥產(chǎn)品。由于百草枯影響事件的增多，我國從2016年起已經(jīng)禁止百草枯水劑的銷售。但是仍然存在售賣者通過給百草枯水劑取其他名稱或者將百草枯作為主要成分加入其他水劑進(jìn)行售賣的情況。因此百草枯的市場管控的不嚴(yán)格，導(dǎo)致急性百草枯中毒的病例仍不斷增加。目前，國內(nèi)外沒有針對(duì)百草枯的解毒藥物。現(xiàn)有研究也多集中于急慢性百草枯中毒的中毒機(jī)制及治療，因此本領(lǐng)域的文獻(xiàn)分析相對(duì)較少。本次研究詳細(xì)分析了國內(nèi)近十年的急性百草枯中毒文獻(xiàn)的發(fā)表情況，力求為預(yù)防急性百草中毒事件的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 檢索時(shí)間范圍為2008-2018年，以“百草枯”、“對(duì)草快”、“克無蹤”、“克蕪蹤”、“急性中毒”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為人；百草枯中毒；急性中毒。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；含重復(fù)發(fā)表案例的文獻(xiàn)。

1.2數(shù)據(jù)整理及分析 采用Microsoft Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)數(shù)量年度分布 2008-2016年每年的文獻(xiàn)發(fā)表量較為平穩(wěn)，約20篇/年。2016年之后病例報(bào)告開始增多，2017年發(fā)表期刊量數(shù)57篇，占17.230%，2018年發(fā)表期刊數(shù)60篇,占18.460%。見圖1。

圖1 2008-2018急性百草枯中毒論文發(fā)表的年代分布

2.2急性百草枯中毒患者數(shù)量 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，急性百草枯中毒患者的病死率較高，為86.240%。中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)見表1。

表1 不同文獻(xiàn)來源的急性百草枯中毒患者病死率

2.3文獻(xiàn)發(fā)表的地區(qū)分布 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，文獻(xiàn)發(fā)表量前三的省份分別為山東省(12.260%)，河南省(10.690%)，河北省(9.750%)。見表2。

表2 各地區(qū)文獻(xiàn)發(fā)表篇數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.4文獻(xiàn)檢出百草枯中毒患者分布特征

2.4.1地區(qū)分布 文獻(xiàn)檢出急性百草枯中毒患者共23 194例，涉及28個(gè)省及直轄市。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者例數(shù)前三的省份為河北省、河南省及山東省。見表3。

表3 不同地區(qū)的文獻(xiàn)樣本量

2.4.2人群分布 患者中女性8 596例，占54.860%，男性7 072例，占45.140%。男女比例為1∶1.22。其中部分文獻(xiàn)提供了案例來源，364例來自農(nóng)村，27例來自城市。

2.5中毒情況

2.5.1中毒方式 49%的文獻(xiàn)提及中毒方式。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，其中以口服中毒方式居多，占全部中毒原因的87.300%。此外，中毒方式還有舔服、肌內(nèi)注射、農(nóng)藥噴灑和皮膚接觸。

2.5.2中毒原因 提及中毒原因的急性百草枯中毒案例共1 549例，其中自殺原因占絕大多數(shù)(78.300%)。見表4。

表4 中毒原因分析

2.6治療及預(yù)后

2.6.1治療方式 提及治療方式的急性百草枯中毒案例共5 120例，其中3 945例實(shí)施血液透析治療，存活率50.160%，1 175例未選擇血液透析治療，存活率29.280%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，進(jìn)行血液透析治療的急性百草枯案例存活率高于未經(jīng)血液透析治療的案例(χ2=158.92,P<0.01)。見表5。

表5 急性百草枯中毒患者是否接受血液透析治療

2.6.2預(yù)后 百草枯中毒患者預(yù)后受多種因素影響,其中服毒劑量、就診時(shí)間、發(fā)病至首次灌流和透析時(shí)間是影響中毒患者愈后的關(guān)鍵因素[1]?；颊呤欠窠邮芡暾闹委熀脱芯空呤欠駥?duì)患者進(jìn)行定期隨訪記錄獲得預(yù)后情況等，也會(huì)影響患者的預(yù)后情況。提供完整預(yù)后資料的文獻(xiàn)數(shù)量少，尚不能進(jìn)行完整描述與分析。

3 討 論

我國于2016年7月1日停止百草枯水劑在國內(nèi)的銷售和使用，2020年9月26日起禁止百草枯可溶膠劑在國內(nèi)銷售和使用，但由于市場及居民家中庫存等原因，急性百草枯中毒事件仍時(shí)有發(fā)生，因此急性百草枯中毒預(yù)防依然重要。在實(shí)際工作中，接診醫(yī)生很難根據(jù)患者病史信息準(zhǔn)確評(píng)估服毒劑量，確定治療方案。同時(shí)患者服藥后是否嘔吐出部分藥液、體重差異、中毒后來診時(shí)間、患者實(shí)際臟器損傷情況等均會(huì)影響病情。因此，對(duì)中毒患者進(jìn)行血液毒理學(xué)檢查極為重要。通過鑒別患者血、尿樣本中是否含有農(nóng)藥，相關(guān)檢測可以幫助醫(yī)生評(píng)估患者預(yù)后、調(diào)整治療方案。然而，目前針對(duì)百草枯的血液毒理學(xué)檢測方法如毛細(xì)管電泳法、高效液相色譜法等方法價(jià)格昂貴，且標(biāo)本預(yù)處理復(fù)雜，并不適用于急診檢測。國家農(nóng)業(yè)部曾在會(huì)議上通報(bào)，年均百草枯中毒發(fā)病例數(shù)達(dá)數(shù)萬人。百草枯中毒事件仍然是基層醫(yī)院的常見病例。

2008-2018年的文獻(xiàn)數(shù)量呈上升趨勢，2016年起論文數(shù)量明顯增多，可看出從2016年開始我國百草枯中毒的相關(guān)領(lǐng)域關(guān)注度高。這可能與國家出臺(tái)百草枯的相關(guān)政策有關(guān)，使得有關(guān)急性百草枯中毒事件的社會(huì)關(guān)注度提高，相關(guān)領(lǐng)域機(jī)構(gòu)的研究人員重視事件的發(fā)生。急性百草枯中毒患者的病死率高達(dá)86.240%。說明針對(duì)急性百草枯中毒患者的臨床治療方法有限，由于國內(nèi)外均無百草枯中毒的特效解毒方案，中毒致死劑量小，故臨床病死率高。對(duì)于各地區(qū)發(fā)表文獻(xiàn)篇數(shù)的結(jié)果表明，檢出山東省的發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多，達(dá)12.260%。在本次文獻(xiàn)收集中，也發(fā)現(xiàn)山東省的文獻(xiàn)涉及護(hù)理、案例分析、預(yù)后分析、治療方法等廣泛領(lǐng)域。其中，包含急性百草枯中毒治療的研究文獻(xiàn)占比達(dá)75%。菅向東團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用此方案輕度中毒基本可以完全治愈，中度中毒很大一部分可以治愈，重度中毒少數(shù)可以治愈[6]。齊魯方案的治療研究在2011-2014年治愈率達(dá)到66%，治愈率水平高，超過平均的治愈水平。目前，山東省的百草枯中毒救治齊魯方案(QiLu Scheme)的治療研究在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位。針對(duì)地區(qū)分布的分析中，文獻(xiàn)一共檢出28個(gè)省及直轄市。其中，農(nóng)業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)的急性百草枯中毒事件發(fā)生較多。在同一地區(qū)中，山東省、廣東省、河南省、河北省、陜西省、四川省、遼寧省百草枯中毒例數(shù)遠(yuǎn)多于同地區(qū)的其他省份遼東平原、華北平原東北部、山東半島、江蘇東部和珠江三角洲地區(qū)，是中國重要的農(nóng)業(yè)產(chǎn)區(qū)，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)效率在全國處于領(lǐng)先地位[7]。這可能與農(nóng)業(yè)地區(qū)需要數(shù)量多的除草農(nóng)藥有關(guān)，而百草枯水劑的售價(jià)便宜且效力高，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的工作者愿意使用含百草枯的農(nóng)藥產(chǎn)品。有關(guān)人群分布的分析顯示，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的15 668例急性百草枯患者中，女性患者例數(shù)多于男性患者例數(shù)。在生活中，女性群體有多種的社會(huì)角色和承擔(dān)多種社會(huì)壓力。而且女性群體的情感比較豐富，容易沖動(dòng)和情緒化處理問題。涉及急性百草枯中毒事件案例來源的文獻(xiàn)中，364例來自農(nóng)村，27例來自城市，農(nóng)村中毒例數(shù)是城市中毒例數(shù)的13.48倍。這與農(nóng)業(yè)地區(qū)百草枯水劑的使用度與易獲得性有關(guān)。關(guān)于急性百草枯中毒事件的中毒情況分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，51%的文獻(xiàn)沒有提及中毒方式，剩余提及中毒方式的文獻(xiàn)中，87.300%的文獻(xiàn)為口服中毒方式。除此之外，還有少量患者的中毒方式為舔服、肌內(nèi)注射、農(nóng)藥噴灑和皮膚接觸。隨著人們?nèi)粘Ｉ顗毫Φ某掷m(xù)增加以及社會(huì)角色和社會(huì)功能的變化，生活糾紛增多。百草枯溶液容易購買且無色無味，容易被輕生者和蓄意謀殺者利用，甚至?xí)l(fā)生水源污染的群體中毒事件。意外事件多為誤服的情況，百草枯水溶劑的包裝品被人們錯(cuò)誤的調(diào)換或兒童在不夠安全的位置上拿取。由于百草枯的致死劑量5～10 mL,誤服少量即導(dǎo)致嚴(yán)重的生理改變。因而這些已經(jīng)存在的嚴(yán)重安全隱患導(dǎo)致意外事件發(fā)生的數(shù)量增加。經(jīng)過文獻(xiàn)分析整理出6種百草枯中毒原因：自殺行為、誤服、噴灑農(nóng)藥(皮膚接觸)、水源投毒、精神障礙、與家人慪氣，其中自殺行為占78.300%。急性百草枯中毒患者的病情發(fā)展訊速，結(jié)果嚴(yán)重。血液凈化治療是急性百草枯中毒的主要治療方法。該方法借助體外循環(huán)，吸附清除血中毒物，達(dá)到凈化血液的目的[8-9]。本次文獻(xiàn)分析得出，接受血液凈化治療和拒絕血液凈化治療的患者存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且血液凈化治療的存活率較高。由于百草枯經(jīng)口攝入約2 h即達(dá)血漿濃度峰值，故血液凈化治療在6 h內(nèi)最好，數(shù)小時(shí)后重復(fù)或每天1次，連續(xù)2～3 d。因此，目前效果較好的急性百草枯中毒治療方案是血液凈化治療。急性百草枯中毒患者的預(yù)后情況主要與文獻(xiàn)作者的隨訪有關(guān)，文獻(xiàn)作者多為研究急性百草枯中毒患者治療方法，忽略了患者的預(yù)后情況，無法得到具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果。其次，急性百草枯中毒是一種全身性中毒性疾病，以急性肺損傷為主，對(duì)消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)也造成重大影響。由于急性百草枯中毒的病情性質(zhì)惡劣，急性百草枯中毒患者的預(yù)后情況并不明朗，患者的生理狀態(tài)與生理功能的恢復(fù)受多種因素影響。

對(duì)于預(yù)防急性百草枯中毒事件的發(fā)生，女性群體、沖動(dòng)自殺者和從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的工作人員應(yīng)受到社會(huì)的更多關(guān)心。在常規(guī)催吐、灌腸和洗胃的基礎(chǔ)上有針對(duì)性的應(yīng)用血液凈化、清除氧自由基以及免疫抑制劑等治療方法，有利于減輕急性肺損傷[10]。農(nóng)藥市場的管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大對(duì)百草枯產(chǎn)品的監(jiān)管，嚴(yán)格控制百草枯的使用。加強(qiáng)農(nóng)藥市場監(jiān)管能促進(jìn)農(nóng)業(yè)發(fā)展，維護(hù)生態(tài)系統(tǒng)的穩(wěn)定，保護(hù)農(nóng)民利益和消費(fèi)者的食品安全[11]。同樣，健康教育很重要。采取個(gè)體化健康教育護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于提高血液透析患者的治療依從性和生活質(zhì)量具有非常積極的影響作用[12]。相關(guān)的宣傳機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大對(duì)百草枯中毒事件的宣講力度，包括急性百草枯中毒事件的真實(shí)案例，使大眾從根本上認(rèn)識(shí)到百草枯毒物的危害性。樹立全民參與、每個(gè)人都是自己健康第一責(zé)任人的意識(shí)和理念，糾正日常工作、生活中的不良習(xí)慣，推進(jìn)健康中國建設(shè)[13]?；颊呒覍俪袚?dān)著很大的精神壓力，需要醫(yī)務(wù)工作者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和關(guān)心。根據(jù)影響患者家屬自我效能感的因素，通過勸說、激勵(lì)等方式做好心理疏導(dǎo)，耐心傾聽家屬傾訴，提高其自我效能感，樹立應(yīng)對(duì)家庭現(xiàn)況的信心[14]，減輕患者家屬心理壓力，促進(jìn)身心健康[15]。只有這樣才能防制急性百草枯中毒事件的發(fā)生，進(jìn)而降低對(duì)社會(huì)和家庭造成的危害。