朱博雅，江 乾，趙靜云，乜照燕，甄秀麗，呂翠婷

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011)

子宮腺肌病是導(dǎo)致育齡期婦女不孕的原因之一，且在輔助生殖助孕過程中妊娠率低，至今是體外受精-胚胎移植過程中的一大難題。20多年前，通過磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，一個新的子宮功能區(qū)域被確認，即子宮肌層內(nèi)面與子宮內(nèi)膜之間的結(jié)合處，稱之為子宮結(jié)合帶(junctional zone,JZ)。它在子宮腺肌病中明顯增厚，當(dāng)JZ厚度≥12 mm時，就預(yù)示子宮腺肌病的發(fā)生。JZ與子宮內(nèi)膜均起源于副中腎管，并且均有雌激素和孕激素受體的分布。JZ的形態(tài)及其蠕動方向、幅度、頻率發(fā)生改變，影響經(jīng)血的流出、精子的運送甚至胚胎的著床，繼而導(dǎo)致與之有關(guān)的生殖疾病及不良妊娠結(jié)局[1]。三維陰道超聲下(3D-transvaginal sonography，3D-TVS)JZ的厚度也是明顯增加的，與MRI觀察結(jié)果相一致[2]。已有報道3D-TVS下JZ的厚度對凍胚移植(frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)妊娠結(jié)局有預(yù)測意義，且作為預(yù)測指標優(yōu)于子宮內(nèi)膜厚度[3]。本文旨在研究其厚度與形態(tài)對于子宮腺肌病患者FET臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月—2020年6月在我院生殖醫(yī)學(xué)科因子宮腺肌病而進行FET的85個周期患者的臨床資料。據(jù)是否妊娠分為妊娠組(45周期)與未妊娠組(40周期)。

1.2納入標準和排除標準 子宮腺肌病不孕患者且FET胚胎為至少1枚優(yōu)質(zhì)囊胚。子宮腺肌病參照影像學(xué)診斷[4]，陰道超聲表現(xiàn)為：①子宮彌漫性增大，球形或類球形；②子宮不對稱；③交界區(qū)改變；④子宮肌層不均質(zhì)回聲；⑤子宮肌層囊腫；⑥子宮肌層呈現(xiàn)多個強或弱回聲光團，且邊界不清。符合以上條件中的3項或以上，伴或不伴其他聲像學(xué)特征者診斷為子宮腺肌病。排除標準：①多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者；②子宮腺肌病合并行子宮肌瘤或行子宮肌瘤或腺肌瘤手術(shù)切除患者；③伴有子宮內(nèi)膜異位囊腫并行手術(shù)剝除患者；④其他如輸卵管積水、宮腔粘連、子宮畸形、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、夫妻雙方任何一方出現(xiàn)染色體異常、因男方因素卵泡漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕的患者。

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者已簽署知情同意書。

1.3治療方案 長效促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrophin releasing hormone agonist,GnRH-a)降調(diào)節(jié)人工周期：患者使用2次GnRH-a進行降調(diào)節(jié)后行人工周期，分別記錄月經(jīng)期、GnRH-a 1次、GnRH-a 2次后JZ的厚度和形態(tài)。選用注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球3.75 mg/次(北京博恩特，3.75 mg/支)，于月經(jīng)周期第2～4天注射第1針，3周后皮下注射第2針；再3周后開始口服戊酸雌二醇片15 d(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，1 mg/片)，先2次/d 2 mg/次，使用7 d后改為3次/d 2 mg/次，再使用8 d加用孕酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，孕酮使用6 d后FET。孕酮為：口服黃體酮膠囊100 mg/次,3次/d(浙江仙居，50 mg/粒)，地屈孕酮20 mg/次，2次/d(荷蘭Abbott Biologicals B.V.，10 mg/片)，陰道用黃體酮軟膠囊200 mg/次,2次/d(法國法杏制藥廠，100 mg/粒)。FET日在原有的孕酮使用上加用黃體酮注射劑20 mg/d肌內(nèi)注射(上海通用藥業(yè)，20 mg/支)。

1.4觀察指標 患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)(body mass index,BMI) 、原發(fā)不孕比例、孕酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎個數(shù)、及月經(jīng)期、GnRH-a 1次、GnRH-a 2次后JZ的厚度和形態(tài)與妊娠結(jié)局。

1.5JZ的監(jiān)測 使用GE Voluson E6 超聲診斷儀，3D-TVS下專人測量，使用體積對比成像 (volume contrast imaging,VCI)模式下會更為清晰。2015年國際子宮形態(tài)超聲評估共識[5]中指出JZ形態(tài)可報告為常規(guī)、不規(guī)則、中斷、不可見或不可評估，或可能顯示多個特征(例如不規(guī)則和中斷)，JZ不規(guī)則的大小表示為最大和最小 JZ 厚度的差異。本文將JZ形態(tài)分為正常和異常兩類，異常即為上述除常規(guī)外的其他情況。JZ的厚度選取在距宮底1 cm處子宮前、后壁及宮底正中部位JZ厚度，取平均值(圖1～4)。

圖1 JZ的測量Figure 1 Measurement of uterine junctional zone圖2 正常形態(tài)JZFigure 2 Normal uterine junctional zone圖3 JZ中斷Figure 3 Interruption of uterine junction zone圖4 JZ模糊Figure 4 Blurred uterine junction zone

1.6妊娠結(jié)局的判定 ET后 12 d進行檢測血液人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)確認是否妊娠，如查β-HCG>10 U/L，則繼續(xù)妊娠，黃體支持至妊娠8～10周。否則為著床失敗，停黃體支持。FET后3周進行超聲檢查，若見孕囊回聲則為臨床妊娠。妊娠率(%)=妊娠周期/移植周期×100%。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，采用Logistic回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、原發(fā)不孕比例、移植胚胎個數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、及JZ厚度等參數(shù)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between two groups

2.2兩組患者JZ形態(tài)對妊娠率影響 兩組各個階段JZ形態(tài)正常率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 JZ的形態(tài)對妊娠率的影響Table 2 The influence of JZ regularity on pregnancy rate (例數(shù)，%)

2.3與妊娠發(fā)生相關(guān)因素的多因素Logistic 回歸分析 GnRH-a 2次后JZ形態(tài)是妊娠的影響因素，JZ形態(tài)正常率越高，妊娠率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3，4。

表3 妊娠發(fā)生相關(guān)因素變量賦值表Table 3 Assignment table of variables related to the occurrence of pregnancy

表4 與妊娠發(fā)生相關(guān)因素的多因素 Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of factors related to pregnancy

3 討 論

子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變，即子宮腺肌病。在年輕不孕婦女中多見，病因不清。FET周期的妊娠率受年齡、不孕原因、不孕年限、BMI、胚胎的質(zhì)量和數(shù)量以及子宮內(nèi)膜厚度和容受性的影響。其中子宮內(nèi)膜的容受性尤為重要。本研究也發(fā)現(xiàn)在子宮腺肌病的兩組患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況下，兩組JZ形態(tài)正常率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，JZ的形態(tài)好的，妊娠率高。JZ是由Hricak于1983年首次提出的，MRI T2加權(quán)像上呈現(xiàn)出子宮內(nèi)膜和子宮肌層之間的低信號，正常交界區(qū)對子宮內(nèi)膜肌層的侵襲有保護作用[6]。子宮內(nèi)膜蠕動波完全起源于JZ，Kido等[7]發(fā)現(xiàn)月經(jīng)期的JZ向外的蠕動波顯著減少甚至沒有，這就使得經(jīng)血更易逆流，引起子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。JZ的過度蠕動可能會導(dǎo)致局部微創(chuàng)傷，激活“組織損傷與修復(fù)機制”，在局部產(chǎn)生雌激素，雌激素以旁分泌的方式介導(dǎo)更劇烈的局部蠕動，進而促使血管收縮、血流中斷，惡性循環(huán)[8]。JZ連續(xù)性的中斷引發(fā)子宮腺肌病，這種慢性炎癥和纖維化的疾病，可以引發(fā)由各種細胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，而炎癥因子的產(chǎn)生反過來又影響JZ的收縮，從而影響胚胎的著床[9]。子宮內(nèi)膜的周期變化和胚胎著床窗口期高度依賴JZ的收縮力[10]，JZ的異常會導(dǎo)致JZ螺旋小動脈的破壞，導(dǎo)致血流能量信號及數(shù)量減少，阻力指數(shù)和搏動指數(shù)增加，從而降低子宮內(nèi)膜容受性，降低著床率[11]。本文中JZ的厚度在兩組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮監(jiān)測的僅為月經(jīng)期及使用GnRH-a后的JZ，此時期雌激素較低，子宮內(nèi)膜及JZ厚度都比較薄，且測量時選取的切面不同等因素影響，差異不明顯。而JZ的形態(tài)正常與否在三維超聲下一目了然，使用起來更方便。

而長效GnRH-a可以影響子宮內(nèi)膜容受性，從而影響胚胎早期的著床。多數(shù)臨床試驗也表明，子宮腺肌病患者IVF前應(yīng)用2～3個月的GnRH-α進行降調(diào)節(jié)能夠提高種植率[12]。究竟用幾次GnRH-α尚無定論，但所用次數(shù)越多，這就意味著子宮腺肌病不孕的患者的治療周期越長。Olivennes等[13]發(fā)現(xiàn)，在新鮮周期中對比于其他的超促排卵方案，應(yīng)用GnRH-a進行降調(diào)的早期妊娠率及胚胎分娩率均高，這為GnRH-a可以提高子宮內(nèi)膜容受性提供了有力的證據(jù)。還有研究表明，GnRH-a可以增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，從而上調(diào)整合素的表達，改善子宮內(nèi)膜血流，增強子宮內(nèi)膜的容受性[14]。GnRH-a可以降低C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素1(interleukin-1，IL-1)等慢性炎癥反應(yīng)因子水平，改善盆腔的微環(huán)境，增強子宮內(nèi)膜容受性[15]。本研究也證實了，GnRH-a后JZ的形態(tài)改善，GnRH-a 2次后JZ形態(tài)是妊娠的影響因素，JZ形態(tài)正常率越高，妊娠率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明GnRH-a在一定程度上可以改善JZ的形態(tài)，使其形態(tài)更佳。這可能與GnRH-a通過對各種炎癥因子的調(diào)節(jié)，改善了盆腔及子宮腔內(nèi)的微環(huán)境，改善子宮內(nèi)膜血流進而利于JZ異常形態(tài)的恢復(fù)相關(guān)，而文中未妊娠組的患者經(jīng)過2次GnRH-a的處理，JZ的形態(tài)仍差，是否可以增加GnRH-a的使用次數(shù)來提高妊娠率，也需要進一步研究。

綜上所述，三維陰道超聲評價JZ的形態(tài)是預(yù)測子宮腺肌病患者FET妊娠結(jié)局良好的指標，且為此類患者行胚胎移植改善妊娠結(jié)局所使用GnRH-a的次數(shù)提供參考。三維超聲檢查直觀、便捷、無創(chuàng)傷，建議子宮腺肌病患者輔助生殖助孕周期常規(guī)監(jiān)測JZ。