王亞玲，張 楊，郭安君，饒明月，張曉丹，孟建康

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院東院心內一科，河北 石家莊 050035)

心臟永久性起搏器植入是臨床上代替心臟起搏點促進心臟搏動的療法，是目前治療緩慢性心律失常、心力衰竭等心臟病變的主要手段，可有效維持患者心率，挽救患者生命[1]。但對于起搏器心室電極植入部位仍存在一定的爭議，以往，心臟永久性起搏器通常植于右心室心尖部，該部位方便導線定位[2]，容易固定，參數(shù)穩(wěn)定。而近年來，心臟永久性起搏器在右心室間隔植入的研究報道逐漸增多[3]，右心室高位間隔部起搏位點更接近希氏束左束支等正常傳導系統(tǒng)，理論上右心室間隔部起搏時室內和室間隔較心尖部起搏更同步，患者血流動力學更接近生理狀態(tài)。臨床上關于這兩個起搏部位是否會對患者植入后的心功能產生影響尚未達成共識，本研究旨在探討不同起搏部位對心臟永久性起搏器植入患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月—2020年1月在我院心血管內科接受心臟永久性起搏器植入術的80例患者，根據患者起搏部位將其分為A組(30例，于右心室心尖部植入心臟永久性起搏器)和B組(50例，于右心室間隔植入心臟永久性起搏器)，A組男性17例，女性13例；年齡60～81歲，平均(69.75±8.37)歲，心功能分級為Ⅲ級20例、Ⅳ級10例；二度房室傳導阻滯10例，三度房室傳導阻滯20例；B組男性28例，女性22例；年齡60～82歲，平均(69.93±8.45)歲，心功能分級為Ⅲ級29例、Ⅳ級21例；二度房室傳導阻滯16例，三度房室傳導阻滯34例。兩組之間性別、年齡、心功能分級及房室傳導比例分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者心力衰竭的診斷根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》確定，具體標準包括：心力衰竭的癥狀與體征，輔助檢查結果，按照紐約心功能分級將心力衰竭分為四級，按照心力衰竭的治療指南給予充分的治療。

納入標準：①經臨床綜合檢查，確診二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯，伴左心衰竭，符合起搏器植入指征；②年齡≥60歲；③臨床資料保存完整。

排除標準：①既往慢性心力衰竭，左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%；②先天性心臟病、風濕性心臟病、急性心肌梗死；③合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤，估計預期壽命小于1年；④未完成6個月的隨訪，中途失訪，脫落研究。

1.2方法 A組于右心室心尖部植入起搏電極，選擇主動螺旋電極，采取局部麻醉，經鎖骨下方靜脈穿刺，直接將電極置于右心室心尖部；B組于右心室間隔部植入起搏電極，選擇主動螺旋電極，采取局部麻醉，經鎖骨下方靜脈穿刺，導絲塑形后直接將電極送至在右心室間隔部，于左前斜位進行透視，確認電極頭端與室間隔關系后，將電極置入室間隔。所有患者均由同一組醫(yī)師負責進行心臟永久性起搏器植入術，心臟起搏器均選擇DDD/DDDR型號起搏器，于術后第7天采用起搏器程控，術后隨訪6個月。

1.3觀察指標 比較兩組的N末端腦鈉肽水平(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、心臟彩色超聲監(jiān)測指標、生命質量評分、心臟不良事件發(fā)生率。

在清晨患者空腹狀態(tài)下采集其肘部靜脈血液，以3 000 r/min的速度持續(xù)離心處理后取血清，于我院檢驗科行血清NT-proBNP測定，檢測儀器為美國強生VITROS 5600生化免疫分析儀。所有患者均采集術前及術后6個月的NT-proBNP。

納入分組的試驗對象于術前及術后6個月于我院超聲室行心臟彩色超聲檢查，檢測儀器為飛利浦型號彩色多普勒超聲儀，包括左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)。其中LVEF=(EDV-ESV)×100%/EDV。EDV為心室舒張末容積(end diastolic volume)；ESV為心室收縮末容積(end systolic volume)。

生命質量評分[4]：納入對象分別采集術前及術后6個月的生命質量評分。采用明尼蘇達心功能不全生命質量量表評估，分為情緒(0～25分)、身體(0～40分)、其他(0～40分)3個領域，總分0～105分，得分與生命質量呈反比。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據。兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組NT-proBNP水平比較 兩組植入后的NT-proBNP水平均較植入前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而植入后B組NT-proBNP水平低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NT-proBNP水平比較Table 1 Comparison of NT-proBNP between two groups

2.2兩組心臟彩色超聲監(jiān)測指標比較 兩組植入后的LVEF、LVEDD、LVESD均較植入前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而植入后B組的LVEF均較A組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組的LVEDD、LVESD均較A組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心臟彩色超聲監(jiān)測指標比較Table 2 Comparison of cardiac ultrasonography between two groups

2.3生命質量評分比較 兩組生命質量評分在植入后均較植入前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而植入后B組的生命質量評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生命質量評分比較Table 3 Comparison of quality of life between two groups 分)

2.4心臟不良事件發(fā)生率比較 植入后6個月隨訪，心臟不良事件發(fā)生率在A組、B組中分別為16.67%、14.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較Table 4 Comparison of adverse events of life between two groups (例數(shù)，%)

3 討 論

隨著我國逐漸進入老齡化社會，心腦血管疾病發(fā)病率的也逐年遞增，緩慢心律失常需植入起搏器的患者也逐年增長[5]。永久性人工心臟起搏器植入對于緩慢型心律失常的患者可延長生命，改善患者生活質量[6]。右心室心尖部肌小梁豐富而發(fā)達，為起搏器植入術中最常用的起搏部位，因其較少受血流沖擊，電極相對容易固定，但長期右心室心尖部起搏可能影響室內激動-收縮順序，可能使左右心室不同步，使組織病理學、血流動力學異常，影響患者心功能[7]。大量循證醫(yī)學證據表明：長期高比例的右心室心尖部起搏將影響心臟的結構和功能，增加心力衰竭、心房顫動的發(fā)生，最終導致患者死亡風險增加[8]。

慢性心力衰竭是指心臟病變發(fā)展至終末期階段的臨床表現(xiàn)，而左心衰竭是臨床上常見的一種心力衰竭病變，是導致心臟病患者發(fā)生死亡的重要原因。左心衰竭患者發(fā)病后伴隨有水腫、呼吸困難等癥狀，易引發(fā)房室傳導阻滯等心律失常并發(fā)癥，加重了患者病情，增加了患者心源性猝死的風險[9]。

臨床上針對房室傳導阻滯性心律失常伴左心力衰竭患者主張實施心臟永久性起搏器植入術，主要是通過將心臟起搏器植入至右心室，可提高右心室的電極部位，促使心室起搏最小化，使患者心室和心肌運動實現(xiàn)同步，解除房室、室內、室間傳導延遲狀況，逆轉左心室重構進程，改善患者左心功能[10-12]。臨床上認為，心臟永久性起搏器起搏部位的不同會在一定程度上影響左心室功能，現(xiàn)階段，心臟永久性起搏器的起搏部位以右心室心尖部、右心室間隔為主，其中，右心室心尖部起搏時電脈沖自右心室心尖部向室間隔進行逆向傳導，由于受到左心室心肌細胞除極速度的影響，心室同步性往往不夠理想，易導致心臟激動順序發(fā)生紊亂，導致心室功能受損[13-14]；隨主動螺旋固定導線發(fā)明，右心室選擇性部位起搏成為可能，右心室間隔起搏時，螺旋電極處于間隔與隔緣肉柱嵌入部位，由于右心室間隔是心室最早激動部位，在該部位起搏的方式接近于人體自然生理狀態(tài)，可更好地保持左右心室收縮同步性，其心臟激動順序接近于正常，避免心臟激動順序紊亂，從而更好地改善心功能[15-17]。

NT-proBNP對心力衰竭有很好的預測價值，左心室收縮功能障礙時，NT-proBNP明顯升高。不僅如此，它也可以反映心臟瓣膜功能引起的心力衰竭、舒張功能不全甚至對右心功能的異常有很好的預測價值，臨床近年來心力衰竭患者廣泛使用的敏感指標，同時對心力衰竭患者的復發(fā)、病死率有著一定的預測意義[18]。本研究發(fā)現(xiàn)：①兩組患者植入后較植入前NT-proBNP水平均降低，且植入后B組較A組NT-proBNP水平更低。植入后，B組的LVEF較A組更高，B組LVEDD、LVESD均低于A組。說明右心室間隔起搏對患者心功能的改善效果優(yōu)于右心室心尖部起搏。②植入后，B組生命質量評分低于A組(P<0.05)，這主要是因為右心室流出道間隔起搏可更好地改善患者心功能，減輕心功能損傷對患者生命質量造成的不良影響。③心臟不良事件發(fā)生率在A組、B組差異無統(tǒng)計學意義，說明右心室間隔起搏與右心室心尖部起搏的安全性相當。

綜上所述，心臟永久性起搏器的植入部位對患者心功能具有一定的影響，右心室間隔部起搏較右心室心尖部起搏更貼近生理起搏的特點，它能一定程度的保證心臟舒縮的同步化及左心功能，可更好地改善患者心功能，且不會增加心臟不良事件風險。本研究通過設定納入心功能Ⅲ～Ⅳ級的心力衰竭患者，且入組患者為起搏比例較高患者，可以更好地觀察起搏器對心功能的影響。但研究樣本數(shù)相對較少、隨訪時間較短，未對引起心功能障礙的原發(fā)不同病因進行分析比較，未對所有起搏器植入患者進行分析，故本研究存在一定局限性，仍需大樣本的臨床研究驗證。