劉 磊，王燮辰，李 軍，汪 靜，王旭垠，張洪宇，馬 軍（通訊作者）

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院介入血管外科 寧夏 銀川 750002）

慢性靜脈疾?。–VD）是常見的血管疾病，其中以下肢淺靜脈曲張癥最為多見，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，平均發(fā)病年齡為53.4歲，女性發(fā)病率（67.5%）高于男性[1]。在中國(guó)，下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，即有近1 億的患者，每年新發(fā)病率為0.5%～3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5%[2]。我區(qū)尤其南部地區(qū)，患者長(zhǎng)期生活于多山地區(qū)且長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)，下肢靜脈曲張發(fā)病率要高于我區(qū)北部平原地區(qū)，目前在我區(qū)外科手術(shù)是下肢淺靜脈曲張的首選治療方法，隨著各種微創(chuàng)手術(shù)治療下肢淺靜脈曲張手術(shù)方式的引進(jìn)，如腔內(nèi)熱消融治療、泡沫硬化劑治療、局麻下點(diǎn)狀剝脫淺靜脈等[3]，但在實(shí)際臨床運(yùn)用中每一種治療方式都存在其優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年8 月我院介入血管外科收治的下肢淺靜脈曲張患者80 例，按照治療方法不同分為兩組。其中40 例患者采用射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑閉合加點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療的患者為觀察組；40 例采用傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)加剝脫術(shù)治療的患者為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡CEAP 分級(jí)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腎等器官功能良好；②超聲檢查證實(shí)深靜脈回流通暢，下肢深靜脈內(nèi)無血栓形成；③下腔靜脈及雙側(cè)髂靜脈回流通暢，無受壓及血栓形成；④臨床-病因-解剖-病理生理（CEAP）分級(jí)為C2-C4 期；⑤由彩超明確下肢淺靜脈曲張由大隱靜脈血液回流障礙所致。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部或全身感染者；②合并小隱靜脈曲張或下肢動(dòng)脈缺血性病變者。

表1 兩組患者性別、年齡、CEAP 分級(jí)比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者采用頭高腳低位，行穿刺點(diǎn)局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下于膝關(guān)節(jié)上方或膝關(guān)節(jié)下方、小腿中上方穿刺大隱靜脈主干，置7F 血管鞘，置入ClosureFast 靜脈腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管（美敦力公司）至隱股結(jié)合部下方2 ～2.5 cm，改頭低腳高位以促進(jìn)大隱靜脈內(nèi)血液排空，在超聲引導(dǎo)下在大隱靜脈射頻消融段周圍隱筋膜間隙內(nèi)注射腫脹麻醉液（500 mL 0.9%氯化鈉注射液+10 mL 0.75%羅哌卡因+10 mL 2%利多卡因+0.4 mL 0.1%腎上腺素）腫脹麻醉注射完成后，再次使用超聲明確導(dǎo)管前端位置，設(shè)定射頻消融周期參數(shù)（射頻消融溫度120 ℃，每周期20 s），下逐步閉合大隱靜脈主干，再運(yùn)用Tessari 法，即硬化劑（1%聚桂醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445）抽取2 mL 藥液加8 mL 空氣經(jīng)三通充分混合制成10 mL 泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配，在超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)穿刺注射泡沫硬化劑于膝關(guān)節(jié)以下大隱靜脈主干及擴(kuò)張屬支，注射后抬高患肢2 min，同時(shí)用手被動(dòng)擠壓患肢腓腸肌群，詢問患者是否有胸悶、氣短、胸痛等不良反應(yīng)，對(duì)于直徑較大的曲張靜脈及靜脈團(tuán)，予局部麻醉后小切口點(diǎn)狀剝脫，術(shù)后立即予以穿著醫(yī)用彈力襪（壓力20 ～30 mmHg，長(zhǎng)筒）加壓包扎，并下地活動(dòng)30 min，3 d 后復(fù)查下肢靜脈超聲，同時(shí)要求穿著醫(yī)用彈力襪3 個(gè)月（白天活動(dòng)時(shí)穿著，晚間休息時(shí)脫掉），常規(guī)給予利伐沙班10 mg 口服1 次/d，口服5 d 抗凝。

1.2.2 對(duì)照組 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，腹股溝卵圓窩處取皮紋切口后找到大隱靜脈根部，切斷結(jié)扎主干及遠(yuǎn)端屬支，不處理近端屬支，使用金屬抽剝器，采用內(nèi)翻式剝脫，抽剝大隱靜脈主干，之后在下肢曲張靜脈作多個(gè)小切口，行點(diǎn)狀剝脫，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，次日開始應(yīng)用低分子肝素5 000 U Q12 皮下注射抗凝治療至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（出血量=血紗布重量-干紗布重量）、總體住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括皮下血腫、血栓性靜脈炎、感覺異常等）、術(shù)后復(fù)發(fā)情況（術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查下肢靜脈超聲）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量、切口數(shù)量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后隨訪半年，均無復(fù)發(fā)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口數(shù)量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.討論

下肢靜脈曲張是我們臨床工作中的常見病，多發(fā)病，其中以大隱靜脈曲張最為多見，其發(fā)病原因較多，主要以長(zhǎng)期站立及重體力勞動(dòng)有直接關(guān)聯(lián)；下肢靜脈曲張發(fā)病初期，患者往往并未予重視，直至病情進(jìn)展后，出現(xiàn)下肢水腫，色素沉著，甚至下肢皮膚出現(xiàn)潰瘍后才到醫(yī)院就診，在寧夏地區(qū)這種情況尤為顯著，隨著近些年科技水平的快速發(fā)展，新的治療手段及手術(shù)方式大量涌現(xiàn)，如腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)、腔內(nèi)微波消融閉合術(shù)，泡沫硬化劑閉合術(shù)、內(nèi)翻剝脫術(shù)等[4]，但是在寧夏地區(qū)患者接受的手術(shù)治療仍然以傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫手術(shù)為主，雖然傳統(tǒng)手術(shù)治療可以有效減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。然而，該手術(shù)有時(shí)可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥，包括出血，腹股溝感染，血栓性靜脈炎和隱神經(jīng)損傷。同時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)需要采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，并因此可能會(huì)增加一定的住院費(fèi)用，且術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，疼痛較明顯，造成患者的接受程度較低，產(chǎn)生對(duì)手術(shù)治療的懼怕心理，雖然目前傳統(tǒng)手術(shù)治療方式較前多有改良，但在術(shù)后的美觀方面及恢復(fù)時(shí)間上仍然和現(xiàn)有的一些新的治療方案存在差距。

泡沫硬化劑治療系化學(xué)消融治療下肢靜脈曲張的方法之一，在下肢靜脈曲張的諸多微創(chuàng)治療中，泡沫硬化劑治療其具有安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的特點(diǎn)，但也存在術(shù)后出現(xiàn)淺靜脈炎，局部硬結(jié)，全身過敏等一些不良事件，甚至也有文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)肺栓塞、下肢深靜脈血栓及誤注射進(jìn)入動(dòng)脈等嚴(yán)重不良事件[5]。雖然目前在臨床實(shí)踐工作中采取超聲引導(dǎo)下注射硬化劑，但仍然會(huì)出現(xiàn)部分諸如淺靜脈炎及局部硬結(jié)的不良事件。而在過去的十多年中，熱消融被作為一個(gè)全新的治療靜脈曲張的方法，尤其是腔內(nèi)射頻消融（RFA）在國(guó)內(nèi)得到進(jìn)一步普及。

目前在我院治療下肢靜脈曲張過程中，術(shù)前由術(shù)者進(jìn)一步完善相關(guān)下肢淺靜脈彩超檢查，依據(jù)患者的實(shí)際病情，征求患者的治療意愿，同時(shí)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，制訂適合患者的個(gè)性化手術(shù)方案，目的在于患者能夠得到確切治療的情況下，能夠盡可能的避免手術(shù)瘢痕，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，使患者具有最佳的就醫(yī)體驗(yàn)。故現(xiàn)將目前我科具有的治療下肢靜脈曲張的相關(guān)技術(shù)聯(lián)合，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，并通過此項(xiàng)研究顯示，射頻消融聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是一種安全、微創(chuàng)、療效確切、并發(fā)癥發(fā)生少的技術(shù)，并能明顯縮短住院時(shí)間，在技術(shù)上是一種可行的較佳組合術(shù)式，值得臨床應(yīng)用。