非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)現(xiàn)已成為全球最常見(jiàn)的慢性肝病。NASH患者10～15年內(nèi)發(fā)生肝硬化的比率高達(dá)15%～25%，大約40.8%的NASH 患者發(fā)生肝纖維化。目前普遍認(rèn)為肥胖是NASH患者發(fā)生纖維化的危險(xiǎn)因素，但隨著越來(lái)越多正常及偏低體重人群被診斷為NASH，非超重人群患者逐漸引起臨床關(guān)注。本研究比較肝郁脾虛證或濕熱蘊(yùn)結(jié)證NASH患者的肝硬度值，并對(duì)可能影響肝硬度值的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2020年9月在西苑醫(yī)院肝病科門診就診的116例肝郁脾虛和濕熱蘊(yùn)結(jié)兩型NASH患者，其中男72例，女44例；年齡24～77歲，平均(48.97±12.51)歲；肝郁脾虛型52例，濕熱蘊(yùn)結(jié)型64例。按體質(zhì)量指數(shù)(BMI)將116例患者分為超重和非超重兩組，超重組患者67例，男46例，女21例；非超重組患者49例，男26例，女23例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①NASH診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》中的標(biāo)準(zhǔn)

。②中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》中的標(biāo)準(zhǔn)

。③非超重與超重的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO標(biāo)準(zhǔn)，定義BMI<25 kg/m

為非超重，BMI≥25 kg/m

診斷為超重。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②臨床病例資料完整；③所有病例均經(jīng)影像學(xué)確診；④中醫(yī)辨證符合濕熱蘊(yùn)結(jié)證或肝郁脾虛證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病或其他可導(dǎo)致肝纖維化的特定疾病者；②肝癌患者；③患有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病者。

1.4 研究方法 采集患者的年齡、性別、飲酒史、既往病史、現(xiàn)病史、用藥史等信息及身高、體重、BMI、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)、腹部B超結(jié)果，比較兩組患者肝硬度值差異，采用多元線性回歸分析各因素對(duì)肝硬度值的影響。

看著孔明燈一般乘大風(fēng)飛浮出去的棋盤，子虛烏有二老順勢(shì)躍下榆樹(shù)，飄落在樹(shù)下的雪地上，攜手離去。被驚擾大半夜的鴉鵲，也總算松了一口氣。

兩因素析因方差分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型和是否超重對(duì)于肝硬度值具有交互效應(yīng)。控制變量深入分析，在非超重患者中，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者肝硬度值顯著高于肝郁脾虛證；在超重患者中，肝郁脾虛證患者肝硬度值顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)證。所以，臨證除了掌握體質(zhì)與證型相關(guān)的一般規(guī)律，還應(yīng)重視復(fù)雜體質(zhì)的患者，比如體型肥胖的肝郁脾虛者，或體型正常/偏瘦的濕熱蘊(yùn)結(jié)者，其肝硬度值可能升高更加明顯，肝纖維化/肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)更高。

2 結(jié)果

脂肪肝程度、TBil和 BMI在兩證型患者間差異明顯，提示濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者病情重者較多。兩型患者TBil中位數(shù)分別11.3 μmol/L和13.2 μmol/L，雖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者中位數(shù)均處于正常范圍內(nèi)，且其他肝功能指標(biāo)和血脂指標(biāo)無(wú)明顯差異，其原因可能與疾病特點(diǎn)和臨床藥物干預(yù)相關(guān)，對(duì)研究的提示意義有限。與肝郁脾虛型相比，濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者BMI更高，再次印證“肥人多痰濕，瘦人多中虛”，提示體質(zhì)與中醫(yī)辨證密切相關(guān)。

2.3 多元線性回歸分析 見(jiàn)表5。對(duì)性別、脂肪肝程度等定性變量進(jìn)行賦值，將年齡、BMI、ALT、AST、TBil、ALP、GGT、CHOL、TG、HDL-C、LDL-C等定量變量作為自變量，將肝硬度值作為因變量，進(jìn)行多元回歸分析，采用逐步回歸法，取α

=0.05，α

=0.10。結(jié)果顯示，有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為脂肪肝程度、BMI和中醫(yī)證型，提示其為NASH患者肝硬度值的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，脂肪肝程度、BMI與NASH患者肝硬度值呈正相關(guān)性，中醫(yī)證型與其呈負(fù)相關(guān)性。

2.2 析因方差分析 見(jiàn)表3、4。結(jié)果表明，是否超重的主效應(yīng)對(duì)NASH患者肝硬度值的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)；中醫(yī)證型的主效應(yīng)對(duì)患者肝硬度值的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)；但兩者的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。進(jìn)一步分析比較，非超重組患者中，肝郁脾虛證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者在年齡、性別、BMI方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，而肝硬度值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。超重組患者中，肝郁脾虛型和濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者在年齡、性別、BMI及肝硬度值方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。

本研究顯示，非超重組與超重組NASH患者肝硬度值顯著不同，脂肪肝程度和中醫(yī)證型也具有明顯差異。結(jié)果提示肥胖是影響NASH患者肝纖維化的一個(gè)重要因素，這與王燕等

的研究一致。結(jié)果還提示肥胖為脂肪性肝病程度進(jìn)展的原因。所以有效的體重管理在控制脂肪性肝病程度及NASH患者肝纖維化治療中具有重要意義。另外，非超重NASH患者中肝郁脾虛證占比較大，超重型NASH患者中濕熱蘊(yùn)結(jié)證占比較大，與中醫(yī)“肥人多痰濕，瘦人多中虛”的說(shuō)法相吻合。

3 討論

?《北史》卷九一《房愛(ài)親妻崔氏傳》，中華書(shū)局1974年版，第2997頁(yè)。案，“景先”原作“景光”，據(jù)?？庇浉?。

2.1 兩證型患者(兩組患者)臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

按：段注：“各本無(wú)‘裳下緝’三字。今依《韻會(huì)》補(bǔ)?！墩撜Z(yǔ)·鄉(xiāng)黨》孔注曰：衣下曰齊?！薄蹲謪R·齊部》：“裳下縫也?！?/p>

以觀進(jìn)步之大：自經(jīng)濟(jì)瀕臨崩潰邊緣，至世界第二大經(jīng)濟(jì)體、第一大エ業(yè)國(guó)、第一大貨物貿(mào)易國(guó)、第一大外匯儲(chǔ)備國(guó)。

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，脂肪肝程度、BMI、中醫(yī)證型與肝硬度值顯著相關(guān)，可能是影響NASH患者肝纖維化的危險(xiǎn)因素。其中，脂肪肝程度、BMI與肝硬度值為正相關(guān)，其可能機(jī)制為BMI升高、脂肪肝程度加重，糖脂代謝紊亂，激活機(jī)體免疫功能，引起代謝性炎癥，造成肝內(nèi)慢性損傷，激活肝星狀細(xì)胞導(dǎo)致患者肝硬度值升高。中醫(yī)證型與NASH患者肝硬度值顯著相關(guān)，但中醫(yī)證型與肝纖維化關(guān)聯(lián)的機(jī)制比較復(fù)雜，可能與腸道菌群紊亂、腸道內(nèi)環(huán)境改變、黏膜通透性增加有關(guān)，影響糖脂代謝，或細(xì)菌產(chǎn)物入血回肝激活炎癥通路，從而導(dǎo)致肝纖維化

?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)單純性脂肪肝沒(méi)有針對(duì)性治療藥物，中醫(yī)通過(guò)辨證施治，往往收效頗佳。隨著研究不斷進(jìn)展，中醫(yī)藥對(duì)NASH患者肝纖維化的療效得到驗(yàn)證，應(yīng)在體重管理和常規(guī)治療基礎(chǔ)上，辨證論治配合相應(yīng)的中醫(yī)藥治療。

本文不足之處在于樣本量不夠大，樣本代表性有限，可能存在一定的選擇偏倚，且缺少肝臟病理結(jié)果，期望在今后工作中繼續(xù)收集資料，不斷總結(jié)規(guī)律。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì).非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)[J].臨床肝膽病雜志,2018,34(5):947-957.

[2] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,21(17):28-29,33.

[3] 王燕,馬燕,吳琦琦,等.非酒精性脂肪性肝病進(jìn)展性肝纖維化危險(xiǎn)因素分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2019,28(1):96-100.

[4] 王睿瑞,季光.腸道菌群和膽汁酸相互作用與非酒精性脂肪性肝病[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2020,30(4):378-382.