肝郁證是臨床常見的一種以情緒低沉、胸脅及少腹部脹滿疼痛、喜嘆息為主要表現(xiàn)的病證，女性較為多見

。其病情的輕重與發(fā)病的時間、肝郁的程度、郁滯的部位及情緒的變化密切相關(guān)，肝臟影像學(xué)檢查結(jié)果無異常，將其歸屬于神經(jīng)官能癥，無特異性的治療手段，多從抗抑郁及心理疏導(dǎo)對癥治療，存在服藥時間長、停藥易復(fù)發(fā)、副作用較大等因素，往往療效欠佳。中醫(yī)藥因其安全高效、整體觀念及辨證論治的特點，在改善肝郁患者臨床癥狀及病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮出特色與優(yōu)勢。

劉光偉教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科主任、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點肝病學(xué)科后備學(xué)科帶頭人，全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才，河南省中醫(yī)藥管理局學(xué)科帶頭人，河南省中醫(yī)拔尖人才，師從肝病專家王靈臺教授。他精研岐黃中醫(yī)經(jīng)典，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)理純熟，從事肝病中西醫(yī)臨床多年，對情志病的中醫(yī)診療有其獨到見解與豐富經(jīng)驗，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉光偉教授治療肝郁證的經(jīng)驗與同道共饗。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 肝郁證的病機關(guān)鍵在于“土虛水寒，木陷陽郁” 肝郁證屬于中醫(yī)郁證、癲證、臟躁等范疇

，清代姚止庵云“蓋肝者木也,木性生發(fā),喜暢而惡郁,故肝郁則病”，認(rèn)為肝郁證的發(fā)生與木失升發(fā)條達(dá)有關(guān)?！兜は姆āち簟分性疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”；“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”，認(rèn)為郁證的發(fā)生責(zé)之氣血失和，與肝相關(guān)?！段逵粽摗分性疲骸胺膊≈穑嘤捎谟?，郁者，滯而不通之義，或因所乘而為郁，或不因所乘而本氣所郁，皆郁也”，認(rèn)為郁有臟腑所乘及本氣之別。《雜病源流犀燭》中云：“諸郁臟器病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”，認(rèn)為臟氣不足為郁證發(fā)生的病機關(guān)鍵。由此可見，肝郁證的發(fā)生機理與木失條達(dá)、氣血失和、臟腑所乘、本氣不足相關(guān)。

在公路橋梁建設(shè)過程中，預(yù)應(yīng)力主要是在受拉區(qū)張拉鋼絞線，在張拉方向提供應(yīng)壓力。所以在實踐過程中，可以根據(jù)錨固端位置的橫梁情況進(jìn)行位置控制，錨固端的方向轉(zhuǎn)移矢量對鋼絞線的空間位置的確立有重要影響，另一方面，通過張拉應(yīng)力，可以有效確定錨固端荷載大小。

劉光偉教授根據(jù)肝木喜溫升的特點及肝郁證的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為肝郁證屬陰病的范疇，郁之部位在肝，責(zé)之脾、腎兩臟，病機關(guān)鍵在于土虛水寒所致的木陷陽郁。木陷則低沉，陽虛則陰盛，從而表現(xiàn)出情緒低沉、抑郁寡歡、喜靜惡動之象。土居中央，為氣機升降之樞，脾氣健運，中氣斡旋，乙木隨己土左升，則肝隨脾升，厥陰風(fēng)木升發(fā)條達(dá)。脾土虧虛，運化失健，土不載木，則土虛木陷，土壅木郁

。肝陽受脾腎陽氣的溫煦而升發(fā)，腎陽不足，肝失溫煦，溫升條達(dá)功能減退，則陽虛而郁，發(fā)為陽郁。

燃油蒸汽發(fā)生器由供水口、水位計、煙囪、壓力表、壓力開關(guān)、控制器、燃燒器和排污口等部分組成。其結(jié)構(gòu)及各部分如圖3所示。

2 臨證經(jīng)驗

優(yōu)化布局，不斷豐富社區(qū)國際化元素。以“十分鐘文化圈”提升居民幸福指數(shù)。讓公共文化載體全域化布局，形成覆蓋全域的社會—區(qū)屬—街道—社區(qū)四級公共文化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。將國際青年文化廣場、魚嘴公園、金鷹世界等優(yōu)質(zhì)社會載體拓展為公共文化服務(wù)新空間。大力發(fā)展文化體育事業(yè)，出臺全區(qū)全民健身實施計劃，全力建設(shè)江蘇省體育產(chǎn)業(yè)基地和國家體育產(chǎn)業(yè)示范基地。

2.2 厚土氣，定中軸 中土為軸，居于中央，以樞四象，以灌四旁，脾土健運則中氣斡旋，土能載木左升，使木氣不陷，肝氣不郁。脾氣升清功能正常，清陽可升，濁陰能降，升降協(xié)調(diào)，氣機得暢。中土虧虛，脾運失司，則土壅而木郁。劉師治療肝郁證時常用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草等厚土氣藥及四君子湯、小建中湯等土氣方以益氣補脾，健運中州，厚土氣以補脾土，定中軸以升肝木，使土厚肝木發(fā)榮，脾升肝木左升，土健而木達(dá)，以治肝郁。

劉師認(rèn)為肝郁之證，病程較長，癥候多變，用藥不宜峻猛攻伐，以防中氣被傷，病情加重，故治療肝郁之時多用質(zhì)潤平和之品，以顧護(hù)中焦脾胃。劉師以病為綱，以證為緯，用藥靈活，隨癥治之，配伍巧妙，多具有以下幾個特點：①補瀉兼施：補中有散，守中有走，使補而不滯，行中寓補，走中有守，行氣而不耗氣；②寒溫并用：散郁火而不寒涼，溫腎水而不燥熱，以促進(jìn)臟腑陰陽和合；③升降同調(diào)：厚土氣以定中軸，通氣路以升清陽，健運中州，使清升濁降，樞軸得運；④氣血同治：以氣血兩分之藥，行氣而不耗氣，活血而不破血，使氣機以暢，瘀血得散，氣血調(diào)和；⑤虛實兼顧：肝郁日久，病癥復(fù)雜多變，易虛實夾雜，治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，虛實同調(diào)。

2.1 挑萌芽，條肝木 肝應(yīng)時為春，五行屬木，為人體氣化之萌芽

，促進(jìn)肝之萌芽生長能調(diào)暢肝氣，疏解肝郁，劉師治療肝郁的過程中常用柴胡、桂枝、麥芽相伍以生升肝之萌芽，進(jìn)而促進(jìn)厥陰風(fēng)木的升發(fā)條達(dá)。張錫純言：“升肝之藥，柴胡最效”。柴胡味辛，入肝經(jīng)，能升發(fā)肝木，條暢肝氣?！堕L沙藥解》云：“桂枝善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣”。桂枝辛溫升陽，條達(dá)肝木，使肝木以溫，木郁則達(dá)?！侗静萸笤吩疲骸胺阐?、谷、大豆浸之發(fā)芽，皆得生升之氣”。麥芽味酸入肝，有萌芽升發(fā)之性，與肝木同氣相求，兼入脾胃

，能行氣消食，顧護(hù)中焦，以防肝郁不升而胃失和降所致的脘腹痞滿等癥。柴胡、桂枝、麥芽配伍使用，促進(jìn)肝之萌芽的生發(fā)，使肝木以升，肝陽得溫，肝氣能調(diào)，肝郁可除。

2.6 化瘀血，通肝絡(luò) 肝郁日久，氣機阻滯，血流緩慢，水液積聚，有氣滯、血瘀、痰凝之弊。痰氣結(jié)于咽喉，可形成梅核氣，治療常用半夏厚樸湯以行氣化痰散結(jié)；氣血瘀滯結(jié)于頸部，可發(fā)為癭瘤，治療常用當(dāng)歸、川芎、貝母、半夏以活血行氣，化痰散結(jié)；結(jié)于脅下，可形成癥積，常用鱉甲、牡蠣、川芎以活血軟堅散結(jié)；氣血失和，沖任失調(diào)，可表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛，常用香附、玫瑰花、丹參以理氣活血止痛。劉師常用香附、郁金配伍，郁金入氣血兩分，入氣則調(diào)肝氣，入血則散瘀滯；香附為血中氣藥，能行氣中之血，兩者相伍以暢肝氣，散瘀血，疏肝郁。此外劉師還常用合歡花與合歡皮配伍以解郁和血。兩者本出一物，一者為花，安五臟，和心志，令人歡樂無憂，多用以解郁，可有效緩解肝郁所致的情緒抑郁、心煩眠差等癥；一者為皮，多用以活血。兩者合用，調(diào)肝氣解肝郁，活肝血通肝絡(luò)，使氣血得暢，臟腑調(diào)和。劉師治療肝郁證時化瘀血、散痰結(jié)、調(diào)氣機藥物同用，促進(jìn)肝絡(luò)通利，氣血和暢。

2.7 柔肝木，平肝風(fēng) 肝木失和，風(fēng)自肝起，肝臟宜柔不宜剛，宜和不宜伐，劉師治療肝郁證時常柔肝以息風(fēng)，以防木郁風(fēng)動。白芍味酸入肝，柔肝木，平肝風(fēng)，守而不走；當(dāng)歸甘補辛散，能補肝血，行肝氣，補而不滯；甘草能補能和能緩，三者合用，動靜結(jié)合，補斂同用，使肝木以柔，肝風(fēng)能平，以防木郁氣滯、血瘀、風(fēng)生之弊。

2.4 溫腎水，暖肝木 腎為元陽之本，肝脾受腎陽的溫煦而升發(fā)，命門火足則脾氣以升，肝木得溫，腎水寒涼則脾失溫運，木氣下陷。劉師治療肝郁證時常配伍干姜、附子、仙靈脾、巴戟天等扶陽藥以補火助陽、溫腎暖肝，以防水寒而木郁。再加吳茱萸、枸杞子等少許滋補真陰之品，以達(dá)陰中求陽、生化無窮之妙。通過溫補腎水以使肝陽以溫，陽郁得除。

2.5 散郁火，調(diào)肝氣 木郁化火擾心，可見心煩失眠、急躁不安，郁則發(fā)之，火宜清之，劉師常用梔子豉湯以宣發(fā)郁熱，清心除煩。梔子以清為主，使郁熱得除；淡豆豉以宣為用，使邪氣以透，兩者清宣合用，升降同調(diào)?；饠_胸脅，脈絡(luò)失和，可見胸脅疼痛，常用金鈴子散以行氣解郁，泄熱止痛。川楝子苦寒，清氣分之熱；延胡索辛溫，行血分之滯，兩者寒溫并用，氣血同調(diào)

。肝郁化火，上逆侮肺，可見咳嗽咽干、痰少質(zhì)黏，常用薄荷、桑白皮以清肝瀉肺，解郁泄熱。薄荷入肝、肺經(jīng)，能清肝肺郁熱，兼調(diào)達(dá)肝氣；桑白皮甘寒入肺，清肺止咳，化痰利咽，有佐金平木之功。劉師治療肝郁火擾證時減少黃連等藥物使用以防苦寒礙胃，傷及中氣，常用薄荷以清肝火，解郁熱，配伍柴胡以調(diào)肝氣，解肝郁，使郁火以清，肝氣得暢。

1.2 肝郁證的治療原則為“培土溫水，益氣升陽” 肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝木疏泄功能正常，則肝絡(luò)通利，氣血調(diào)和，情志得暢

，肝木失疏，氣機失調(diào)，遂成肝郁，故醫(yī)家多從肝論治，疏肝理氣以解郁?！端氖バ脑础分性疲骸柏赎幐文?，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生”。劉光偉教授認(rèn)為肝木得溫則升，以升為健，受脾土的培養(yǎng)及腎水的溫煦而升發(fā)條達(dá)。故肝郁的病因有木陷而郁、土壅木郁、陽虛而郁之別。木陷者，宜益氣升提，使肝隨脾升；土壅者，宜理氣運脾，使土健木達(dá)；陽虛者，宜溫補腎水，使肝木得煦。劉師調(diào)肝而不疏肝，治郁而不解郁，以升陽補土為主要綱領(lǐng)，以培土溫水，益氣升陽為治療大法，挑肝之萌芽，促進(jìn)肝木的溫升條達(dá)，以順應(yīng)肝體陰用陽的生理特點，使肝木以升，肝陽得溫，肝郁能除。兼散郁火，化瘀血，消痰凝，平肝風(fēng)，以促進(jìn)臟腑氣血調(diào)和。

3 用藥特點

2.3 通氣路，升清陽 脾氣升發(fā)，木郁以達(dá)。劉師在治療肝郁時常常理氣及升陽之品合用，理氣以通氣路，調(diào)氣機，運脾土，解肝郁，常用陳皮、枳實、厚樸以理氣運脾，使補而不滯，以防土壅木郁。升陽以轉(zhuǎn)中軸，使脾氣升清，乙木隨己土左升，常用黃芪、升麻、柴胡等益氣升提之品以補土升陽，使中氣斡旋，肝脾以升，以防土不載木，木陷而郁。氣路通使氣機調(diào)暢，肝木條達(dá)，清陽升使肝木得以溫升，木氣不陷，以治肝郁。

所有患者維克森林醫(yī)師信任量表的平均得分為33.49±6.652。其中，仁愛維度的得分為16.83±3.552，技術(shù)能力維度的得分為16.65±3.706。按照患者的就診類型分類，門診患者的得分為31.53±6.239，住院患者的情況為35.04±6.531。不同就診類型患者的不同維度及各條目具體得分情況見表1，并制成門診患者和住院患者對醫(yī)生信任水平對比圖(如圖1)?？梢婇T診患者對醫(yī)生的各方面信任均低于住院患者。

4 驗案舉隅

陳某，女，25歲，2019年10月20日初診。主訴：間斷腹脹3年，加重伴反酸燒心3月余。現(xiàn)癥見：神志清，精神差，進(jìn)食后腹脹，腸鳴，厭食，每日進(jìn)食量約200 ml，惡心干嘔，反酸燒心，無饑餓感，乏力明顯，納眠差，大便黏膩，2～3次/d，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細(xì)。經(jīng)詢問得知患者感情不順，工作壓力較大，平素思慮，情緒不暢，近3月體重下降約5 kg。查抑郁量表：受試者有中度抑郁，并有中度人際關(guān)系敏感和輕度軀體強迫、偏執(zhí)癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為胃腸功能紊亂；中醫(yī)診斷為胃痞，證屬肝郁脾虛，治以調(diào)肝氣、補脾土，予小柴胡湯合補中益氣湯加減，處方：黃芪60 g，白術(shù)30 g，炒山藥、柴胡、姜厚樸各20 g，枳實、陳皮、姜竹茹、白芍、黃芩、香附、郁金、黨參、升麻各12 g，姜半夏、麥芽、炙甘草各9 g，生姜6片，大棗6枚。

農(nóng)田水利工程實施規(guī)模化管理適應(yīng)了農(nóng)村經(jīng)濟社會深刻變革需求，適應(yīng)了社會主義市場經(jīng)濟制度要求，是突破分散的小農(nóng)經(jīng)濟與規(guī)模經(jīng)濟矛盾困境的重要探索和突破，有利于提高生產(chǎn)效率，具有強大的生命力，也給予了我們許多有益的啟示。

二診(10月27日)：脘腹脹滿減輕，納食改善，眠差易醒，上方加合歡花、合歡皮各12 g，以解郁安神，調(diào)和氣血。乏力較甚，黃芪增至90 g，加茯苓15 g以厚土氣，化濕氣。口服中藥配合心理疏導(dǎo)月余，諸癥緩解，情緒改善，笑容逐現(xiàn)，與人交際，病無復(fù)發(fā)。

按：患者為年輕女性，長期情志不遂，脾虛運化失司，氣機升降失調(diào)，濁陰上逆則厭食納差、惡心干嘔，清陽在下則見便溏，中焦失健則腹脹腸鳴；味酸入肝，肝郁日久，氣機逆亂，胃腑失和，則見反酸燒心

；土虛木郁，氣血乏源，清竅失養(yǎng)則見不寐。故用小柴胡湯以調(diào)肝氣，解肝郁；補中益氣湯以升陽氣，補中土。方中黃芪用量宜大，配伍升麻，以通氣路，升清陽，使清陽升而濁陰降；山藥、黨參、白術(shù)、生姜、炙甘草、大棗補土藥以厚土氣，定中軸；柴胡、麥芽、香附、郁金以挑萌芽，條肝木，解肝郁；黃芩、柴胡、厚樸、枳實、陳皮以散郁火，調(diào)氣機，運中土；姜竹茹、姜半夏以和胃止嘔，消痞除滿；白芍、甘草以柔肝緩肝，以防木郁風(fēng)動。全方補土健脾，調(diào)肝解郁，補而不滯，疏而不損，使中土以運，氣機調(diào)和，肝郁得除。

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