王云麗，韓永斌，田玉靜，顧 潔，李俊巧，劉艷林，楊 忻

（1.保定市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000；2.保定市第二醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000；3.保定市第一中心醫(yī)院風(fēng)濕科，河北 保定 071000；4.遵化市人民醫(yī)院，河北 遵化 064205）

慢性心衰急性加重又稱為慢性心衰失代償性心衰，是急性心衰的常見類型之一，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特征，對患者危害性極大，需緊急住院接受積極治療[1]。低血壓是心衰急性加重期患者的常見合并癥之一，據(jù)統(tǒng)計，15%～20%的心衰患者會出現(xiàn)低血壓癥狀，此類患者易誘發(fā)心源性休克、腎功能衰竭等并發(fā)癥，病情兇險[2-3]。針對心衰急性加重期合并低血壓患者的治療既要注重血壓提升，又要兼顧心衰癥狀的改善，避免使用含有降壓作用的藥物[4]。目前西醫(yī)治療以正性肌力類藥物為主，其能夠促使心排血量增加與收縮壓提升，有助于改善患者的血壓水平及心功能[5]。但正性肌力類藥物不良反應(yīng)較多，不適宜長期使用。本研究觀察了回陽復(fù)脈湯聯(lián)合西藥治療對慢性心衰急性加重合并低血壓患者血壓調(diào)控與心功能改善的影響，評價其有效性和安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2021 年7 月我院收治的60 例慢性心衰急性加重合并低血壓患者作為入選對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對照組，各30例。觀察組男24 例，女6 例；年齡22～75 歲，平均（63.1±6.9）歲；心衰病程3～11 年，平均（5.7±0.8）年；NYHA 分級：III 級16 例，IV 級14 例。對照組男23 例，女7 例；年齡24～74 歲，平均（62.9±7.1）歲；心衰病程2～11 年，平均（5.6±0.9）年；NYHA 分級：III 級17 例，IV 級13 例。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]中有關(guān)慢性心衰急性加重標(biāo)準(zhǔn)擬定。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定，辨證為陰竭陽脫證：主癥見心悸，憋喘，不得臥，呼吸氣促，張口抬肩，四肢厥冷，煩躁不安，大汗淋漓；次癥見精神不振，唇甲青紫，面色發(fā)紺，尿少甚或無尿；舌質(zhì)淡胖、紫，脈沉細(xì)欲絕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述慢性心衰急性加重合并低血壓的西醫(yī)診斷及中醫(yī)陰竭陽脫證辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～75 歲，心功能分級（NYHA）III～I(xiàn)V 級，治療依從性良好，均自愿參加本次臨床試驗(yàn)，并簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性心衰急性加重由急性血流動力學(xué)紊亂或急性心肌損傷等原因引起者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、休克及多器官功能衰竭者；合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、出血性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重感染和電解質(zhì)紊亂者；近期采用外科手術(shù)治療者；哺乳期和圍妊娠期女性，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬锎嬖谶^敏反應(yīng)者。

1.5 治療方法 2 組入院后參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[8]第15 版給予西藥常規(guī)治療：心室率超出每分鐘100 次者，予去乙酰毛花苷注射液（陜西京西藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020256，規(guī)格：2 mL:0.4 mg）稀釋后緩慢靜脈注射治療，每日0.2 mg，根據(jù)患者需要連續(xù)使用1～3 d；液體潴留患者給予呋塞米注射液（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021984，規(guī)格：20 mg）40～80 mg 靜脈注射，30～60 min 監(jiān)測1 次血壓，記錄24 h 尿量，根據(jù)血壓和尿量情況調(diào)整用藥劑量；給予多巴胺注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021174，規(guī)格：2 mL:20 mg）3～10 μg/（kg·min），以微量泵靜脈泵入方式，血流動力學(xué)穩(wěn)定后即停藥，并密切監(jiān)測血壓、血氧飽和度、尿量及心率。待患者病情穩(wěn)定后，無禁忌癥者繼續(xù)優(yōu)化心衰治療方案。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合回陽復(fù)脈湯治療，藥物組成：黃芪30 g，酸棗仁、丹參、茯苓各20 g，生曬參、葶藶子、紅景天各10 g，麥冬、桂枝、五味子、刺五加各15 g，白附片（先煎）10～15 g。加400 mL 水，藥材浸泡20 min 后大火煮開，小火繼續(xù)煎煮20 min，收汁150 mL，每日早、中、晚各服用1 次，與西藥服用時間間隔30 min，以2 周為1 個療程。2 組均治療2 周后，評價相關(guān)臨床指標(biāo)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心功能指標(biāo) 治療前后所有患者均行心臟超聲檢查，由我院超聲科醫(yī)師采用同一種儀器和方法檢測患者左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.6.2 血壓監(jiān)測 治療前后均行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，所有患者血壓由同一種動態(tài)血壓記錄儀（美國太空90217A）進(jìn)行測量，分別測量記錄患者SBP 和DBP變化。

1.6.3 心功能療效評估 參照美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前后心功能進(jìn)行分級，根據(jù)NYHA 分級評估療效，患者治療后心功能NYHA分級改善2 級以上為顯效；患者治療后心功能NYHA分級改善1 級為有效；患者治療后心功能NYHA 分級改善不足1 級為無效；患者治療后心功能NYHA 分級惡化1 級及以上為加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.6.4 安全性評價 檢測患者治療前后肝功能、腎功能及血尿常規(guī)，記錄2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理。計數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，方差齊時以t檢驗(yàn)，方差不齊時以校正t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后收縮壓和舒張壓比較 見表1。

表1 2 組治療前后收縮壓和舒張壓比較（，n =30）mm Hg

表1 2 組治療前后收縮壓和舒張壓比較（，n =30）mm Hg

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較（，n =30）

表2 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療后臨床療效比較 見表3。

表3 2 組治療后臨床療效比較（n =30） 例（%）

2.4 安全性評價 2 組治療前后生命體征、肝功能、腎功能、血尿常規(guī)均未出現(xiàn)明顯異常，治療期間也未發(fā)生嚴(yán)重藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

心衰是指多種因素通過損傷心肌收縮能力、改變心臟前負(fù)荷、加重心臟壓力負(fù)荷、增加循環(huán)動力等機(jī)制導(dǎo)致心臟功能或心臟結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而引起心室射血能力受損的臨床綜合征，患者主要表現(xiàn)為乏力、呼吸困難及液體潴留。慢性心衰急性加重是急性心衰的常見亞型之一，常因多種因素誘導(dǎo)心衰癥狀和體征急性惡化所致。血壓是一項(xiàng)綜合反映全身血流動力學(xué)的重要指標(biāo)，心衰患者血壓的變化對預(yù)測病情發(fā)展具有十分重要的臨床價值[9]。慢性心衰急性加重期患者常因心肌收縮功能降低、長期服用具有降壓效果的抗心衰藥物及合并原發(fā)性低血壓等原因而并發(fā)低血壓，其會加重器官灌注量不足癥狀，進(jìn)而誘發(fā)休克或多臟器功能衰竭，臨床預(yù)后較差[10]。慢性心衰急性加重合并低血壓的治療十分棘手，這是因?yàn)樾乃セ颊咝呐K射血能力受損嚴(yán)重，導(dǎo)致血流動力學(xué)失穩(wěn)，而血流動力學(xué)失穩(wěn)狀態(tài)就包含低血壓、急性心力衰竭、休克等，其會進(jìn)一步加重心衰病情，且低血壓還會引起心臟及其他重要臟器組織缺血，導(dǎo)致藥物療效大打折扣。另外，低血壓還會限制β 受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑、醛固酮拮抗劑等具有降壓效果藥物的使用，不利于心衰癥狀緩解。目前西醫(yī)臨床尚缺乏兼顧提升血壓水平和改善心衰遠(yuǎn)期預(yù)后的有效且安全的治療方案，導(dǎo)致本病患者臨床病死率居高不下。

慢性心衰歸屬中醫(yī)“心悸”“喘證”“水腫”“心痹”等疾病范疇，低血壓歸屬中醫(yī)“虛勞”“眩暈”等疾病范疇。二病雖不屬同種疾病，但從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，心主血脈，血行脈中，心與脈緊密相關(guān)，二者的生理功能密切相連，病機(jī)本質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以心氣陰陽俱虛為本，痰瘀水飲互結(jié)為標(biāo)。另外，慢性心衰急性加重合并低血壓患者表現(xiàn)出的心悸、憋喘、氣促、四肢厥冷、大汗淋漓、脈沉細(xì)欲絕等癥狀和體征與中醫(yī)“喘脫”證十分類似，多辨證為陰竭陽脫證，治宜采用回陽救逆、養(yǎng)陰益氣、活血利水、復(fù)脈固脫之法。本研究使用的回陽復(fù)脈湯中，黃芪、白附片、生曬參合用為君藥，其中黃芪升陽補(bǔ)氣以復(fù)脈；白附片補(bǔ)火助陽、回陽救逆；生曬參補(bǔ)益元?dú)?，與白附片合用能回陽益氣以固脫；三藥合用，彰顯回陽救逆、復(fù)脈益氣之功。茯苓、麥冬、桂枝、五味子合用為臣藥，其中茯苓健脾滲濕、利水消腫；桂枝溫經(jīng)通脈、平?jīng)_逆氣、助陽化氣；茯苓、桂枝合用，能起到利水平?jīng)_、溫陽化氣之功；麥冬、五味子合用，能酸甘化陰，與君藥生曬參合用，可斂陰止汗、益氣生津，促使陰存脈復(fù)，津生氣復(fù)。丹參、葶藶子、紅景天、刺五加合用為佐藥，其中丹參活血祛瘀、清心除煩；葶藶子利水消腫、瀉肺平喘；紅景天活血祛瘀、益氣健脾；刺五加健脾益氣、安神補(bǔ)腎；以上佐藥相伍，起到活血利水、安神清心、養(yǎng)陰益氣之功。酸棗仁安神寧心、益肝養(yǎng)血，能夠引諸藥入心經(jīng)，為本方使藥?？v觀全方，陽中滋陰，陰中求陽，升中有降，補(bǔ)中有瀉，五臟同治，共奏回陽救逆、養(yǎng)陰益氣、活血利水、復(fù)脈固脫之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能夠雙向調(diào)節(jié)血壓水平，促進(jìn)周圍血管擴(kuò)張，降低右心前負(fù)荷及動脈壓，從而改善患者心功能，另外，黃芪還具有正性肌力、抗血栓形成、促進(jìn)血管生成、降血脂的作用[11]；麥冬具有抗心肌缺血、抗凝血、耐缺氧、心肌保護(hù)等作用，對心血管系統(tǒng)具有顯著的保護(hù)作用[12]；五味子具有抑制心肌缺血、對抗心肌細(xì)胞凋亡、維持心血管舒張功能以及改善心功能的作用[13]；丹參具有抑制心肌缺血再灌注損傷、抗血小板聚集、抗凝血、抗動脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)血脂和血壓水平等作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組心功能指標(biāo)中LVESV 和LVEDD 水平均明顯低于對照組，SBP、DBP、LVEF 水平均明顯高于對照組，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，2組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示回陽復(fù)脈湯能夠顯著改善慢性心衰急性加重合并低血壓患者局部臨床癥狀，有助于升高血壓，改善患者心功能，療效顯著，且無明顯不良反應(yīng)。