歐曉霞，龍 云，王月愛

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，長沙 410007）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，為常見的心血管疾病，病死率及致殘率均較高[1]。流行病學數(shù)據(jù)顯示，在我國，心血管疾病病死率占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，嚴重影響我國居民的身體健康[2]。冠狀動脈粥樣硬化斑塊在破裂出血后則會形成血栓，極易導致冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，加重臨床治療難度。心絞痛早期癥狀不明顯，隨著疾病發(fā)展，會導致心力衰竭，威脅患者生命安全[3]。西藥治療可有效改善血脂水平，穩(wěn)定斑塊，還可在一定程度上消除、抑制炎癥反應(yīng)，減少斑塊破裂，但病情極易反復，且長期用藥存在較多藥物不良反應(yīng)，影響治療[4]。瓜蔞薤白半夏湯為治療冠心病痰濁內(nèi)阻證經(jīng)典組方之一，臨床[5-6]證實，其可明顯改善患者臨床癥狀。而在臨床治療中，清晰顯示血管壁及斑塊性質(zhì)在提高臨床診治及預(yù)后評估中有一定價值；血管內(nèi)超聲（IVUS）具有較高空間分辨率，且可有效檢測血管管腔面積及內(nèi)徑；二維斑點追蹤技術(shù)（2D-STE）可敏感識別心肌功能異常情況[7-8]。為進一步探討瓜蔞薤白半夏湯在臨床治療中的療效指標，本研究采用血管內(nèi)超聲（IVUS）和二維斑點追蹤技術(shù)（2D-STE）對療效進行評估，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月－2021 年5 月我院收治的162 例冠心病痰濁內(nèi)阻證患者為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)表法分為觀察組82 例和對照組80 例。觀察組男43 例，女39 例，平均年齡（52.36±6.41）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.17±3.14）kg/m2，平均收縮壓（121.31±12.35）mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平均舒張壓（85.34±9.21）mm Hg，平均病程（3.26±0.31）年。對照組男41 例，女39 例，平均年齡（53.41±5.69）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.25±3.29）kg/m2，平均收縮壓（124.36±12.64）mm Hg，平均舒張壓（86.54±8.97）mm Hg，平均病程（3.29±0.35）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合冠心病相關(guān)診斷標準[9]；自愿參與本項研究且簽署知情同意書；中醫(yī)診斷為痰濁內(nèi)阻證[10]；胸骨中段或上段有突發(fā)性壓榨痛癥狀。排除標準：合并嚴重認知功能障礙；合并心力衰竭嚴重者；合并嚴重凝血功能異常者。

1.3 治療方法 對照組口服單硝酸異山梨酯片（上海信誼萬象藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準字H19990113，規(guī)格：20 mg）護心，每次10 mg，每日2 次。晨起口服阿司匹林腸溶片（河北金磚藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準字H13024268，規(guī)格：50 mg）抗血小板聚集，每次0.1 g，每日1 次。口服鹽酸曲美他嗪片（涿州東樂制藥生產(chǎn)，國藥準字H20143092，規(guī)格：20 mg）營養(yǎng)心肌，每次20 mg，每日3 次。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療，藥物組成：瓜蔞、薏苡仁、茯苓、黃芪各30 g，薤白、葶藶子、山藥各15 g，法半夏12 g，桂枝9 g，炙甘草5 g。隨癥加減：口唇發(fā)紺，瘀血內(nèi)阻者加丹參10 g，桃仁、紅花各6 g，田七3 g；脈結(jié)代、心悸者加黨參30 g，炙甘草20 g，大棗6 g；食欲不振者加陳皮12 g，焦山楂、焦麥芽、焦六神曲、砂仁各10 g；夜寐欠安者加酸棗仁15 g；大便干結(jié)者加火麻仁20 g，水煎300 mL，早晚溫水送服。2 組均治療2 周。

1.4 觀察指標 1）治療前及治療2 周后依據(jù)文獻[11]評估2 組中醫(yī)癥狀，包括倦怠乏力、氣短痰涎、頭重腹脹、納呆便溏、胸悶痛，根據(jù)癥狀嚴重程度進行評分，無癥狀記為0 分；有輕微癥狀，但程度較輕記為1 分；癥狀明顯，但不影響生活及工作記為2 分；癥狀嚴重，影響生活及工作記為3 分。2）選擇病變部位進行血管內(nèi)超聲檢查，擇取股動脈或橈動脈途徑，給予穿刺后注入肝素，并應(yīng)用多功能造影導管在右冠脈、左回旋支、左前降支處取不同投照體位角度，對各位患者均選擇1 處靶病變（50%～70%）行IVUS 檢查，在檢查前向冠脈中注入200 μg 硝酸甘油，應(yīng)用In-vision Gold 血管內(nèi)顯像儀檢查，設(shè)置25 MHz 頻率，在X 線透視下于導管口將7F 沿著導引鋼絲運至病變部位前段，超聲檢查，記錄圖像及血管體積、管腔體積、斑塊體積。3）治療前及治療2 周后采用美國Philips IE33 型彩色多普勒超聲診斷儀檢測，設(shè)置頻率1～5 MHz，探頭S5-1，記錄心尖、乳頭肌、二尖瓣水平的左室短軸觀、二腔觀、左室長軸觀、心尖四腔觀高幀動態(tài)圖像，數(shù)字化后儲存，并采用QLAB 9.0 軟件進行脫機分析，軟件自動計算左室心尖段、中間段、基底段縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、圓周應(yīng)變，測量3 次取均值。4）抽取患者治療前及治療2 周后清晨空腹血5 mL，離心后得上清液，在-80℃下保存待檢，采用全自動血流變分析儀（LB-2A）檢測血液流變學指標，包括全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容、血小板聚集率；采用艾力特生命科學提供的羅氏Cedex Bio 多參數(shù)生化分析儀檢測血脂水平，包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表1。

表1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（） 分

表1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后血液流變學指標比較 見表2。

表2 2 組治療前后血液流變學指標比較（）

表2 2 組治療前后血液流變學指標比較（）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后血脂指標比較 見表3。

表3 2 組治療前后血脂指標比較（） mmol/L

表3 2 組治療前后血脂指標比較（） mmol/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后IVUS 指標比較 見表4。

表4 2 組治療前后IVUS 指標比較（） mm3

表4 2 組治療前后IVUS 指標比較（） mm3

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組治療前后2D-STE 指標比較 見表5～表7。

表5 2 組治療前后2D-STE 縱向應(yīng)變指標比較（） %

表5 2 組治療前后2D-STE 縱向應(yīng)變指標比較（） %

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

表6 2 組治療前后2D-STE 徑向應(yīng)變指標比較（） %

表6 2 組治療前后2D-STE 徑向應(yīng)變指標比較（） %

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

表7 2 組治療前后2D-STE 圓周應(yīng)變指標比較（） %

表7 2 組治療前后2D-STE 圓周應(yīng)變指標比較（） %

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

冠心病心絞痛病理基礎(chǔ)為冠狀動脈供血不足引起冠脈痙攣或血管狹窄，癥狀持續(xù)時間較長且存在持續(xù)惡化趨勢，中醫(yī)學認為，冠心病心絞痛屬于痰濁內(nèi)阻證居多，脾氣運化失調(diào)后則會導致痰濁形成，痰濁阻于心脈后則會產(chǎn)生瘀血，發(fā)展為冠心病心絞痛[12-13]。中醫(yī)治療冠心病痰濁內(nèi)阻證機理涉及調(diào)節(jié)微循環(huán)功能、血凝狀態(tài)、血小板功能、血液流變學、血栓形成等方面?！督饏T要略》中提出“胸痹不得臥，心痛徹背，瓜蔞薤白半夏湯主之”的治療方式，提示在冠心病痰濁內(nèi)阻證治療中，瓜蔞薤白半夏湯為其治療方案之一[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后2 組中醫(yī)癥狀均顯著改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，提示較常規(guī)西藥治療，瓜蔞薤白半夏湯更能有效改善冠心病痰濁內(nèi)阻證患者中醫(yī)癥狀。瓜蔞薤白半夏湯中瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)；薏苡仁健脾滲濕、除痹止瀉、清熱排濃；茯苓利水滲濕、健脾寧心；黃芪補氣固表、利尿托毒；薤白通陽散結(jié)、行氣導滯；葶藶子瀉肺平喘、行水消腫；山藥補脾養(yǎng)胃、生津益肺；法半夏燥濕化痰；桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降氣；炙甘草補脾和胃、益氣復脈；諸藥合用，共奏寬胸散結(jié)、行氣導滯之功[16-17]。

冠脈不穩(wěn)定斑塊為誘發(fā)冠心病心絞痛的重要原因，不穩(wěn)定斑塊中含有大量脂質(zhì)，血脂紊亂會降低患者血管壁彈性，形成斑塊，影響血液流動，隨著病情發(fā)展，心肌細胞會出現(xiàn)缺血、缺氧，導致心絞痛[18]。在本研究中治療后觀察組血液流變學及血脂指標改善程度均顯著優(yōu)于對照組，提示采用瓜蔞薤白半夏湯可顯著改善冠心病痰濁內(nèi)阻證患者血液流變學及血脂指標，分析可能是因為瓜蔞薤白半夏湯中瓜蔞含有的皂苷及皮中總氨基酸有祛痰作用，可保護血管內(nèi)皮細胞；薤白提取物可抑制血小板凝集，降低動脈脂質(zhì)斑塊；黃芪可增強心肌收縮能力，擴張冠脈及血管，減低血栓發(fā)生率，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可有效改善患者血管功能、恢復血管彈性[19]。

當前評估冠脈斑塊穩(wěn)定性手段主要包括冠脈造影及生化標志物檢測，但生化標志物的檢測與多個因素相關(guān)，缺乏特異性，因此本研究在檢測生化指標后采用冠脈造影及超聲技術(shù)對冠心病痰濁內(nèi)阻證患者治療后心肌功能恢復情況進行研究，提高預(yù)后評估。超聲技術(shù)為評估心功能的重要手段，但常規(guī)超聲心動圖無法在早期識別患者心肌收縮特性，2D-STE 為新發(fā)展的超聲診斷技術(shù)，可追蹤心肌運動，并計算應(yīng)變與速度，無角度依賴性，可定量測量心肌收縮特定參數(shù)，在評價整體及局部心肌收縮功能上具有可重復性及精確性[20]。IVUS 可通過導管技術(shù)在血管腔內(nèi)置入超聲探頭，顯示血管橫截面圖像，提供機體血管管腔內(nèi)影像，可清晰檢測血管內(nèi)斑塊長度及管腔大小，評估斑塊形態(tài)，并為臨床診斷、治療及預(yù)后評估提供新標準[21]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組血管體積、管腔體積、斑塊體積明顯低于對照組，觀察組縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、圓周應(yīng)變均顯著高于對照組，提示瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病痰濁內(nèi)阻證患者可有效改善患者IVUS、2D-STE 相關(guān)指標，亦提示臨床IVUS、2D-STE指標的檢測可為冠心病痰濁內(nèi)阻證患者預(yù)后評估提供新標準。

綜上所述，瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病痰濁內(nèi)阻證患者可顯著改善其臨床癥狀、血脂水平及血液流變學指標，且檢測IVUS、2D-STE 指標變化情況還可為臨床評估預(yù)后提供新方向。