范建民，姚福勝，田 晶，張 穩(wěn)*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙 410208）

全國(guó)名中醫(yī)王行寬教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院終身教授、主任醫(yī)師，是全國(guó)第二、三、四、五、六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，是湖南省名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。

中醫(yī)學(xué)中的心脹與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的擴(kuò)張型心肌病相對(duì)應(yīng)，屬于心血管系統(tǒng)疑難病之一，其致死率高，可導(dǎo)致患者在短期內(nèi)生存質(zhì)量迅速下降。西醫(yī)對(duì)擴(kuò)張型心肌病以對(duì)癥治療為主[1-2]，中醫(yī)治療心脹歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到[3-5]。王行寬從事中醫(yī)藥臨床工作多年，擅長(zhǎng)各類型疑難雜病的治療，對(duì)心脹的論治有其獨(dú)到的見解。本文論述王行寬從“痰、瘀、郁”病機(jī)立論，運(yùn)用“雜病治肝，肝心同治”思想論治心脹的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中的“心脹”是古人“以形正名”得出病名的代表[6]。王行寬認(rèn)為，心脹發(fā)病與六淫、飲食、情志、勞逸、稟賦等病因相關(guān)?；静C(jī)為邪毒上逆犯心，致心之氣營(yíng)耗傷，心絡(luò)、心肌瘀阻，痰、瘀、郁駁雜而致心體脹大，最終引起心之元?dú)馓撍?。各種發(fā)病因素犯逆于心，致使心之氣營(yíng)虧損，心屬火，脾屬土，火生土，心之氣營(yíng)受損，必傳之脾，致使心脾同損，正如《醫(yī)碥·五臟生克說》云：“脾之所以能運(yùn)水谷，氣也，氣虛則凝滯不行，得心火以溫之，乃健運(yùn)不息”[7]。因此本病初起多表現(xiàn)為脾氣不運(yùn)、痰濕內(nèi)生，久則脾陽(yáng)虧耗、運(yùn)化無權(quán)。隨著病進(jìn)，心之氣營(yíng)進(jìn)一步損耗，心主血，肝藏血，心的行血功能有賴于肝之氣機(jī)條暢，或因心陽(yáng)不足，心陽(yáng)失于溫煦，心之鼓動(dòng)乏力，可致心絡(luò)瘀阻，或使全身血脈瘀滯，可發(fā)為胸痹心痛，或心陽(yáng)不能溫煦脾陽(yáng)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，可致痰瘀互結(jié)。疾病后期，心之氣血陰陽(yáng)俱虛，久病使肝氣郁結(jié)，肝木不疏，心血不運(yùn)，血脈瘀滯，脾腎陽(yáng)虛，痰飲內(nèi)生，痰瘀郁相互兼夾為患，嚴(yán)重者心陽(yáng)虛脫，陰陽(yáng)離決危及生命。

心脹病性屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為心陽(yáng)、氣營(yíng)耗傷，心失所養(yǎng)；標(biāo)實(shí)為痰濕、血瘀、氣郁等相兼致病，而“痰、瘀、郁”參與了心脹的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程。正如前文所述，心脾同病致使痰飲水濕內(nèi)生，心肝不調(diào)使血運(yùn)瘀滯，而“脾胃為氣機(jī)升降之樞紐”，肝脾不調(diào)也可導(dǎo)致氣機(jī)變化失常，均可導(dǎo)致心體脹大，發(fā)為心脹。心脹發(fā)病病位主要在心，但涉及肝、脾，“心-肝-脾”三臟失調(diào)是導(dǎo)致心脹病情變化的關(guān)鍵，而“肝”作為聯(lián)系心、脾的樞紐，其地位顯而易見，見圖1。

圖1 心脹“痰、瘀、郁”“心-肝-脾”理論關(guān)系

王行寬認(rèn)為，肝之主疏泄，多包括舒暢、舒展、調(diào)達(dá)、宣散、疏通等綜合功能，不僅僅局限于氣機(jī)條暢，還涉及血液運(yùn)行、物質(zhì)及水液代謝、精神活動(dòng)等方面。正如《明醫(yī)雜著》所言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”[8]，肝木得疏，氣機(jī)得順，則心血得運(yùn)，脾濕得化，因此王行寬主張“雜病治肝、肝心同治”的觀點(diǎn)，治療心脹時(shí)多用疏肝，調(diào)肝之法治之。

2 分期論治

關(guān)于脹病的論治，《內(nèi)經(jīng)》中有“無問虛實(shí)，工在瀉疾”“審其脈，當(dāng)瀉則瀉，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)”等說法，主要提及的是心脹的針灸療法。但“審其脈”又指出疾病變化多端，不能拘泥于形式，要根據(jù)疾病病位以及證候的虛實(shí)論治[9]。在心脹辨證中，王行寬結(jié)合臟腑辨證，認(rèn)為“痰、瘀、郁”的不同可以反映疾病不同階段，并根據(jù)“痰、瘀、郁”病機(jī)與病情發(fā)展過程的先后及關(guān)系，將心脹分為三期。治療上，王行寬主張以“標(biāo)本同治”為主要治則，治本以“益氣養(yǎng)營(yíng)”為主，治標(biāo)以“疏肝理氣，豁痰化瘀”為主。

初期，患者多有胸悶，心悸，輕微氣促，困倦乏力，納差口渴，大便稀溏，兼舌淡，苔白膩或黃，脈濡等表現(xiàn)。此期主要為邪毒犯心，脾不健運(yùn)，痰濕內(nèi)生。各種因素犯逆于心，致使心陽(yáng)、氣營(yíng)輕微受損。根據(jù)“五行生克”理論，心屬火，脾屬土，火生土，心陽(yáng)虛，則脾不燥、土不運(yùn)，脾生痰濕。此期病人多癥狀輕微，主要以邪氣犯心癥狀，兼夾心悸，輕微氣促等心陽(yáng)、氣營(yíng)耗傷癥狀，同時(shí)伴有納差，乏力等脾虛痰濕表現(xiàn)。辨證為外邪犯心，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治法為疏解外邪，化痰祛濕，選方多以柴芩溫膽湯為主方，組成藥物多有：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，竹茹15 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，生姜3 片，甘草5 g。柴芩溫膽湯中柴胡疏解半表半里之邪，又能疏肝解郁，兼之升舉脾胃陽(yáng)氣；黃芩清熱解毒燥濕，又兼解表之力，主降。兩藥同用，一升一降，一疏一解，相輔相成。該方又能疏調(diào)肝膽氣機(jī)，理肝之陰陽(yáng)，體現(xiàn)“肝心同調(diào)”之意。若表證明顯，可合用銀翹散加強(qiáng)清熱解毒之力；若熱勝陰傷，可加用沙參、麥冬、玉竹、生地黃等養(yǎng)陰清熱；若胸悶且痛，合用瓜蔞、薤白、丹參、桃仁等加強(qiáng)豁痰化瘀；咳吐黏痰可合用浙貝母、桔梗等加強(qiáng)清肺化痰。

王行寬認(rèn)為，心脹初起病情隱匿，容易失治誤治，又因外邪易損傷后天脾胃，易發(fā)生傳變。此時(shí)應(yīng)根據(jù)表證征象或痰濕邪毒的嚴(yán)重程度不同，分別予以加強(qiáng)解表或加強(qiáng)化痰祛濕解毒之力。而臨床中，患者因發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或失治誤治或反復(fù)受邪，往往病情加重，隨著病進(jìn)，進(jìn)一步耗傷心陽(yáng)，致使心陽(yáng)虧損，出現(xiàn)心之鼓動(dòng)乏力，血脈瘀滯等表現(xiàn)，轉(zhuǎn)為中期。

中期，患者多有胸悶痛，心悸氣短加重，夜間為甚，甚則喘促不能平臥，肢冷汗出，面舌晦暗，口唇、爪甲紫紺，或兼下肢浮腫，大便稀溏，舌淡或淡暗，苔白膩，舌邊或有瘀點(diǎn)，舌下系帶瘀滯，脈細(xì)澀等表現(xiàn)。此期主要為心陽(yáng)虛耗，痰瘀內(nèi)阻。此期已病進(jìn)，邪氣久耗，心陽(yáng)、氣營(yíng)進(jìn)一步虛損，推動(dòng)血脈之力不足，脈絡(luò)瘀滯，或肝木不疏，氣滯血瘀。因此，心陽(yáng)虧耗，則氣促乏力，端坐呼吸；推動(dòng)乏力，血脈瘀阻，則見唇甲紫紺；不通則痛，可見胸痹心痛，夜間為甚。辨證為心陽(yáng)虧虛，痰瘀阻絡(luò)，治法為溫陽(yáng)通脈，豁痰祛瘀。選方多為桂甘龍牡湯合血府逐瘀湯加減；組成藥物多有：柴胡10 g，桂枝6 g，川芎10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花6 g，牛膝10 g，枳殼10 g，炙甘草5 g，龍骨15 g，牡蠣20 g。若痰濕內(nèi)蘊(yùn)明顯，胸悶咳痰較重，可合用瓜蔞、法半夏、竹茹、陳皮等藥豁痰寬胸；兼見水腫，喘息不能平臥可合用五苓散，加用炒葶藶子、蜜麻黃利水消腫，宣肺平喘；若寒象明顯，加用附片、肉桂、山茱萸等溫陽(yáng)通脈。

心脹中期病情已極重，多數(shù)患者此期確診擴(kuò)張型心肌病，或伴有心臟結(jié)構(gòu)改變，病情多不可逆，隨著痰瘀久積，心陽(yáng)耗傷加重，可致陰陽(yáng)兩虛，甚至由于久病勞神，四處求醫(yī)，患者氣郁難解，大多數(shù)伴有精神情志改變。轉(zhuǎn)為后期，臨床也以該期患者最多見。

后期，患者多有心悸喘促，不能平臥，胸悶痛極重，頭暈，唇色紫紺，納差，惡心煩嘔，口干欲飲，夜寐極差，或徹夜不眠，膽戰(zhàn)心驚，四肢厥冷，時(shí)或二便失調(diào)，兼下肢水腫，舌淡胖，舌邊齒痕或夾瘀點(diǎn)，苔薄白或黃，脈細(xì)欲絕等表現(xiàn)。主要為氣陰兩虛，肝木不疏，痰瘀互結(jié)。心主藏神，肝主疏泄，久病勞神傷氣，情志不遂，氣郁難解，兼脾陽(yáng)虛衰，痰瘀互結(jié)，病情危重。心陽(yáng)極虛可見氣促難平臥，虛汗不止，心煩不安；肝木不疏，可見動(dòng)則易驚，神思恍惚，夜寐夢(mèng)擾；痰瘀互結(jié)可致胸悶痛，心悸，唇色紫紺；心腎陽(yáng)虛，則見水腫，四肢厥冷。辨證屬氣陰兩虛，肝木不疏，痰瘀夾雜。治法為益氣陰，疏肝木，豁痰瘀，寧心神。選方多用自擬心痛靈III號(hào)方合生脈散加減化裁，組成藥物多有：白參10 g，柴胡10 g，郁金 10 g，麥冬15 g，五味子5 g，川黃連4 g，瓜蔞皮10 g，法半夏10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，柏子仁10 g，茯神 10 g，丹參10 g。心痛靈III 號(hào)主要為小柴胡湯去人參、甘草、大棗等補(bǔ)益溫燥之品，取其疏肝理氣之效；合小陷胸湯，取理氣寬胸，化痰散結(jié)之功；生脈散補(bǔ)益心之氣陰；柴胡配白芍、當(dāng)歸，調(diào)肝體而養(yǎng)肝之用，梳理肝之氣血；柏子仁、茯神功能養(yǎng)心安神，丹參活血化瘀。全方共奏益氣養(yǎng)營(yíng)、疏肝解郁、豁痰化瘀、寧心安神之功。若寒象明顯加用桂枝、黃芪等藥加強(qiáng)益氣溫陽(yáng)之效，或合用春澤湯取“通陽(yáng)不在于溫而在利小便”之意；痰濕較甚可加枳實(shí)，陳皮，竹茹，茯苓理氣化痰；寐差，精神不振可加茯神、酸棗仁、制遠(yuǎn)志等安神之品；若水腫明顯，可合用五皮飲淡滲利濕；若喘不息，可合用炒葶藶子、蜜麻黃、杏仁等宣肺平喘。

3 病案舉例

易某，男，34 歲，2017 年11 月6 日初診，主訴：心悸氣喘4 年，加重伴雙下肢水腫3 月余?？桃姡盒募職獯?，難平臥，時(shí)胸悶痛，全身乏力，勞累尤甚，唇色紫紺，下肢腫，喜冷汗出，惡心煩嘔，口干黏膩，納差，夜寐夢(mèng)擾，小便少，大便稀溏，舌淡胖，舌邊齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。4 年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善冠脈造影示：1.左冠優(yōu)勢(shì)型；2.左前降支中段心肌橋，另見全心影擴(kuò)大。造影診斷：冠脈心肌橋，全心增大。心臟彩超示：1.全心擴(kuò)大，左室順應(yīng)性減退。2.左室射血分?jǐn)?shù)減低（26%）。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病。中醫(yī)診斷：心脹，證屬氣營(yíng)兩虧，肝木不疏，痰瘀互結(jié)；治則：益氣營(yíng)，疏肝木，豁痰瘀，寧心神。藥用心痛靈III 號(hào)方合生脈散加減：白參10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，川黃連5 g，瓜蔞皮10 g，法半夏10 g，丹參15 g，枳實(shí)10 g，茯神15 g，澤瀉15 g，三七3 g，柏子仁10 g，炙遠(yuǎn)志6 g，炙甘草5 g，共14 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。

2017 年12 月20 日二診：藥后相安，心悸氣促、乏力顯減，胸悶痛偶發(fā)，雙下肢水腫較前消褪，仍夜寐夢(mèng)擾，易汗出，口干喜飲，二便調(diào)，舌淡胖，舌邊齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。原方湊效，再擬益氣養(yǎng)營(yíng)，疏肝理氣，豁痰化瘀，佐安神定悸，上方加桂枝8 g，酸棗仁10 g，30 劑，煎服同前。

2018 年4 月25 日三診：藥后生活耐量較前明顯增加，期間院外自行取原方服用，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合方法治療，刻見：胸悶痛、心悸氣促不著，寐可，雙下肢不腫，微汗出。復(fù)查彩超：1.全心擴(kuò)大，左室順應(yīng)性減退；2.左室射血分?jǐn)?shù)減低（37%）?；颊呔貌?，氣營(yíng)虧虛嚴(yán)重，再加熟地黃10 g，養(yǎng)陰扶正。

患者隨訪至2019 年10 月，病情基本穩(wěn)定，日?；顒?dòng)可，胸悶痛、氣促、心悸等癥狀不明顯，夜寐轉(zhuǎn)可，汗出可，精神情志較前明顯改善，并可進(jìn)行輕微體力勞動(dòng)。

按：患者青年男性，久病擴(kuò)張型心肌病，病機(jī)為陽(yáng)氣暗耗，氣營(yíng)虧虛，病程日久，肝木不疏，痰、瘀、郁相互搏結(jié)，阻滯心絡(luò)為患，為心脹中后期。依據(jù)王行寬“雜病治肝，心肝同治”思想，患者屬心脹病，初診病程4 年，由于久病，患者情志抑郁，肝木不疏，氣機(jī)失調(diào)；又因疾病耗氣傷陽(yáng)，推動(dòng)乏力，血瘀阻滯心絡(luò)，則見胸悶痛、氣促，動(dòng)則加??；心陽(yáng)虧虛，心失溫煦，則心悸怔忡，寐差；心陽(yáng)虧耗，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，則納差；陽(yáng)虛不能斂汗，可見冷汗出；心藏神，肝藏魂，心陽(yáng)失煦，肝木不疏，則寐差，夢(mèng)多。其治療全程按“益氣營(yíng)，疏肝木，豁痰瘀，通心脈，寧心神”的治則。選方為心痛靈III 號(hào)方合生脈散加芍藥、當(dāng)歸等養(yǎng)血調(diào)肝之品，以及合用遠(yuǎn)志、茯神、柏子仁等養(yǎng)心安神之品；加用黃連，以“小陷胸湯”之意加強(qiáng)豁痰寬胸之效，同時(shí)加用三七，加強(qiáng)活血化瘀之功；又加澤瀉，組成“春澤湯”以“利小便通心陽(yáng)”。二診時(shí)，患者藥后相安，但仍寐差，汗出，口干，原方中加用桂枝，功能溫陽(yáng)調(diào)營(yíng)，也能組方“枳實(shí)薤白桂枝湯”，加強(qiáng)祛痰散結(jié)之力；酸棗仁安神斂陰，止汗安神。三診患者諸癥悉除，但王行寬遵循“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的原則，繼續(xù)用原方加熟地黃補(bǔ)陰扶正，并以益氣養(yǎng)陰、利水溫陽(yáng)為后續(xù)調(diào)護(hù)。

4 討論

王行寬認(rèn)為，心脹發(fā)病多為邪毒上逆犯心，致心之氣營(yíng)耗傷，心絡(luò)、心脈瘀阻，痰、瘀、郁駁雜而致心體脹大，最終引起心之元?dú)馓撍?。辨證上，王行寬結(jié)合痰瘀郁病機(jī)不同，將心脹分?jǐn)?shù)三期，活用小柴胡湯、柴胡陷胸湯、柴芩溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯等方，并創(chuàng)制心痛靈III 號(hào)方合用生脈散加減治之，療效顯著。在心脹論治中，王行寬重視肝的功能，全程重視疏肝補(bǔ)肝，體現(xiàn)“肝心同治”的思想。

王行寬結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)及古代文獻(xiàn)研究，總結(jié)出“多臟調(diào)變，雜病治肝”的學(xué)術(shù)思想，且習(xí)用“隔臟而治”的方法[10]。辨證上常以五臟為基礎(chǔ)，重視“肝”的作用。在心病論治中，王行寬又特別指出“肝心同病，心痛治肝，心肝同治”的思想。從五行理論中講，肝屬木，心屬火，木生火，肝失疏瀉，心則首先受累。王行寬推崇《明醫(yī)雜著》中“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟。腎者心之魂，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之理[11]，基于“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”“肝主疏泄，條暢氣機(jī)”“心主血，肝藏血”等理論，提出“肝心共主血脈”的觀點(diǎn)[12]，認(rèn)為肝的功能失常，往往可導(dǎo)致心脈運(yùn)行失常。