趙雨晴，魏志平，周 迪，劉艷芳

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚性病科,江蘇 徐州 221002)

銀屑病又稱(chēng)為牛皮癬，是臨床常見(jiàn)的一種慢性紅斑鱗屑性皮膚病，主要是由于多種免疫細(xì)胞參與的慢性炎癥性皮膚病[1]。銀屑病以表皮過(guò)度增生、瘙癢、鱗屑、丘疹及紅斑為主要臨床表現(xiàn)。該病多冬季發(fā)病或病情加重，具有明顯的季節(jié)性。資料顯示[2]，在全球范圍內(nèi)銀屑病的發(fā)病率為1%～2%，男性略高于女性，以20～49歲患者最為常見(jiàn)，其中尋常型最為常見(jiàn)。由于該病與感染、情緒、環(huán)境、免疫、遺傳等多種因素密切相關(guān)，臨床認(rèn)為炎癥反應(yīng)及免疫紊亂是該病的主要病因。目前，尚無(wú)特效藥物治療該病，西醫(yī)常以控制病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)癥治療等為主要治法，但部分患者效果并不明顯，且易反復(fù)發(fā)作[3]。近年來(lái)的臨床實(shí)踐得出，中醫(yī)藥辨證療法能夠有效改善尋常型銀屑病患者的臨床癥狀，效果明確，且安全性較高，復(fù)發(fā)率較低[4-5]。因此，本研究將探討舒肝健脾養(yǎng)血法對(duì)尋常型銀屑病免疫功能、炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年8月至2020年12月于我院診治的120例尋常型銀屑病患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各60例。研究組男32例，女28例；年齡24～56歲，平均(43.98±5.87)歲；病程1～7年，平均(3.12±0.56)年；皮損部位：全身8例，四肢18例，軀干23例，頭面部11例。對(duì)照組男33例，女27例；年齡25～58歲，平均(43.87±5.93)歲；病程1～7年，平均(3.09±0.52)年；皮損部位：全身9例，四肢19例，軀干21例，頭面部11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南(2013版)》[6]，《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[7]制定血燥兼肝郁脾虛證。主癥：皮損淡紅，原有皮損部分消退，善太息；次癥：急躁易怒，情緒低落，胸脅、少腹脹滿(mǎn)或疼痛，口干咽燥；舌脈：舌質(zhì)淡或微胖，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)·臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》[8]中尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①皮損為斑丘疹、丘疹及大小不等的紅色斑塊，能夠匯合成片，邊緣明顯，具有明顯的基底浸潤(rùn)；②皮疹主要生長(zhǎng)在軀干、四肢及頭皮；③有多層干燥銀白色鱗屑，將鱗屑刮除后有發(fā)亮薄膜，將薄膜刮去后會(huì)有點(diǎn)狀出血，且有新的皮疹出現(xiàn)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中度尋常型銀屑病，皮損面積≤體表面積30%；非妊娠期及哺乳期婦女；未合并心肺肝腎消化道等內(nèi)臟疾病者；均知情同意并簽訂知情同意書(shū)者；血尿便常規(guī)、肝腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)接受免疫調(diào)節(jié)藥物治療者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；依從性較差，且精神不正常者；智力障礙者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予阿維A膠囊及白凡士林治療?？诜⒕SA膠囊，每次30 mg，1次/d；外涂白凡士林，2次/d。

1.2.2 研究組：在上述治療基礎(chǔ)上給予舒肝健脾養(yǎng)血法治療：白芍30 g，薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草各25 g，草河車(chē)、生地、雞血藤、當(dāng)歸、白術(shù)各15 g，麥冬18 g，柴胡6 g，丹參、甘草各10 g。1劑/d，水煎服，早晚分服。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察治療后兩組臨床療效，對(duì)比治療前后兩組中醫(yī)證候積分、皮膚屏障功能、免疫功能及炎癥因子。

1.3.1 臨床療效：根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)·臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》[8]制定。痊愈：皮損淡紅，原有皮損部分消退，善太息等臨床癥狀均消失，皮膚面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(Psoriasis Area and Ssverity Index,PASI)降低>90%；顯效：皮損淡紅，原有皮損部分消退，善太息等臨床癥狀均所有改善，PASI降低70%～90%；有效：皮損淡紅，原有皮損部分消退，善太息等臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，PASI降低<70%；無(wú)效：上述均無(wú)改善或加重?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)·臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》[8]制定。根據(jù)皮損淡紅，原有皮損部分消退，善太息的嚴(yán)重程度，根據(jù)無(wú)、輕度、中度、重度，評(píng)分為0～6分；根據(jù)急躁易怒，情緒低落，胸脅、少腹脹滿(mǎn)或疼痛，口干咽燥的嚴(yán)重程度，根據(jù)無(wú)、輕度、中度、重度，評(píng)分為0～3分，得分越高，表示臨床癥狀越明顯。

1.3.3 皮膚屏障功能：對(duì)比兩組治療前后皮膚屏障功能，皮膚經(jīng)皮水分丟失(TEWL)值采用皮膚水分流失檢測(cè)儀檢測(cè)，角質(zhì)層含水量采用日本Sclar水分測(cè)試筆檢測(cè)，皮脂含量采用Submeter儀檢測(cè)。

1.3.4 炎癥因子及免疫功能：分別在治療前后抽取患者肘靜脈血3～5 ml，離心后保存于-30 ℃冰箱內(nèi)備用。白細(xì)胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)、白細(xì)胞介素22(Interleukin-22，IL-22)、白細(xì)胞介素23(Interleukin-23，IL-23)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司。T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Terg、Th17及Th17/Treg)水平采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海嶸崴達(dá)實(shí)業(yè)有限公司，需嚴(yán)格根據(jù)試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，與對(duì)照組相比，研究組臨床療效較高(98.33%與85.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組皮損淡紅，原有皮損部分消退，善太息，急躁易怒，情緒低落，胸脅、少腹脹滿(mǎn)或疼痛，口干咽燥積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組皮損淡紅，原有皮損部分消退，善太息，急躁易怒，情緒低落，胸脅、少腹脹滿(mǎn)或疼痛，口干咽燥積分均較治療前降低，與對(duì)照組相比，研究組皮損淡紅，原有皮損部分消退，善太息，急躁易怒，情緒低落，胸脅、少腹脹滿(mǎn)或疼痛，口干咽燥積分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后皮膚屏障功能比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組角質(zhì)層含水量、皮損TEWL值、皮脂含量水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組角質(zhì)層含水量、皮損TEWL值、皮脂含量水平均較治療前改善，與對(duì)照組相比，研究組角質(zhì)層含水量、皮損TEWL值、皮脂含量水平改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后皮膚屏障功能比較

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組IL-2、IL-8、IL-22、IL-23、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-2、IL-8、IL-22、IL-23、TNF-α水平均較治療前改善，與對(duì)照組相比，研究組IL-2、IL-8、IL-22、IL-23、TNF-α水平改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.5 兩組患者治療前后免疫功能比較 見(jiàn)表5。治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Terg、Th17及Th17/Treg水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Terg、Th17及Th17/Treg水平均較治療前改善，與對(duì)照組相比，研究組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Terg、Th17及Th17/Treg水平改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后免疫功能比較

3 討 論

在中醫(yī)學(xué)中將銀屑病歸屬于“白殼瘡”“蛇虱”“干癬”“白疕”等范疇[9]?！夺t(yī)原·百病提綱論》曰：“六氣傷人，因人而異，陰虛體質(zhì)，最易化燥……陽(yáng)虛體質(zhì)，最易化濕?！薄锻饪拼蟪伞ぞ硭摹罚骸鞍庄H，膚如疹疥、搔起白屑，俗呼蛇虱，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能容養(yǎng)所致”；《諸病源候論》曰：“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。”上述研究指出，該病的主要病因病機(jī)為風(fēng)邪、血燥所致，且與肝脾密切相關(guān)。因此，應(yīng)以健脾疏肝、解毒養(yǎng)血、疏風(fēng)止癢為治則。

舒肝健脾養(yǎng)血法中白芍歸肝、脾經(jīng)，具有平肝止痛、斂陰止汗之功效；薏苡仁歸脾、肺、腎、胃四經(jīng)，具有利水滲濕、健脾除痹、清熱排膿之功效；麥冬歸心、肺、脾、肝膽經(jīng)，具有潤(rùn)肺止咳、養(yǎng)陰生津之功效；土茯苓歸胃經(jīng)、肝經(jīng)，具有利濕熱、解濕毒之功效；白花蛇舌草歸胃、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱解毒、利濕通淋之功效；草河車(chē)歸肝經(jīng)，具有清熱解毒、止痛、止癢的功效；生地黃歸心、肝、肺經(jīng)，具有清熱涼血的功效；雞血藤具有活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、舒筋活絡(luò)之功效；當(dāng)歸歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之功效；白術(shù)入脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣、燥濕利水、固表止汗之功效；丹參歸心、肝經(jīng)，具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩之功效；柴胡歸肝經(jīng)、膽經(jīng)、肺經(jīng)，具有和解表里、疏肝升陽(yáng)之功效；甘草歸脾、胃、心、肺經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣、調(diào)和藥性之功效。諸藥合用共達(dá)健脾祛濕、疏肝通經(jīng)、養(yǎng)陰生津、活血祛瘀之功效。何金等[10]通過(guò)研究證實(shí)，中藥湯劑治療尋常型銀屑病能夠有效改善患者臨床癥狀，提高免疫功能，效果顯著。徐佳等[11]通過(guò)研究也提出，中藥湯劑能夠有效治療尋常型銀屑病(白疕)血燥證。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對(duì)照組相比，研究組臨床療效較高，且中醫(yī)證候積分較低，提示舒肝健脾養(yǎng)血法能夠有效降低尋常型銀屑病患者中醫(yī)證候積分，效果顯著。

蘇婕等[12]研究指出，尋常型銀屑病多伴有皮膚屏障功能損傷，會(huì)導(dǎo)致病情加重，造成病情反復(fù)發(fā)作，故防治尋常型銀屑病的關(guān)鍵是改善皮膚屏障功能，中醫(yī)湯劑能夠提高尋常型銀屑病皮膚屏障功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對(duì)照組相比，研究組角質(zhì)層含水量、皮損TEWL值、皮脂含量水平改善更明顯，提示舒肝健脾養(yǎng)血法能夠有效提高尋常型銀屑病患者皮膚屏障功能。

銀屑病皮損中最基本的病理變化為炎性反應(yīng)因子水平過(guò)度表達(dá)，涉及多種促炎細(xì)胞因子及抑炎細(xì)胞因子分泌的異常，包括IL-2、IL-8、IL-17、IL-23、TNF-α水平。李靜等[13]通過(guò)研究指出，涼血解毒湯不僅能夠改善治療尋常型銀屑病患者，而且能夠緩解其臨床癥狀，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及免疫功能。鄧婧靚等[15]通過(guò)研究也指出，中藥方劑聯(lián)合火針治療銀屑病能夠有效降低炎癥反應(yīng)，提高免疫功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對(duì)照組相比，研究組IL-2、IL-8、IL-17、IL-23、TNF-α水平改善更明顯，提示舒肝健脾養(yǎng)血法能夠有效改善尋常型銀屑病患者炎癥因子水平。

銀屑病的發(fā)生機(jī)制與細(xì)胞增殖、凋亡、炎性反應(yīng)及免疫功能密切相關(guān)，其中多種免疫細(xì)胞與該病的發(fā)生發(fā)作相關(guān)。以往的研究指出，銀屑病是由T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性疾病，當(dāng)銀屑病發(fā)生時(shí)機(jī)體外周血內(nèi)CD8+水平會(huì)上升，且明顯高于正常人，CD4+/CD8+下降，T淋巴細(xì)胞水平明顯減少[15]。T細(xì)胞在不同條件下生成兩種新T細(xì)胞亞群包括Terg與Th17細(xì)胞，Th17細(xì)胞是最新發(fā)現(xiàn)的CD4+T細(xì)胞，Terg具有免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制的雙重作用的CD4+T細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Terg、Th17及Th17/Treg水平改善更明顯，提示舒肝健脾養(yǎng)血法能夠有效提高尋常型銀屑病患者免疫功能。這可能與舒肝健脾養(yǎng)血法中中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)作用密切相關(guān)，如白芍具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、解痙鎮(zhèn)痛、護(hù)肝等作用[16]；薏苡仁具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、降血糖等藥理作用[17]；麥冬具有降血糖、抗腫瘤、抗心肌缺血、免疫、抗氧化、抗過(guò)敏、保護(hù)外分泌腺等方面的藥理作用[18]；土茯苓在體外抑菌、免疫抑制、抗炎鎮(zhèn)痛、治療腎病、保護(hù)心腦血管系統(tǒng)方面有明顯療效[19]；白花蛇舌草具有調(diào)節(jié)免疫、抗化學(xué)誘變、抗腫瘤及抗菌等作用[20]；地黃具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、保護(hù)胃黏膜、抗衰老等藥理作用；雞血藤具有抗腫瘤、抗病毒、抗炎、抗氧化等多種藥理活性；當(dāng)歸具有補(bǔ)血、活血、抗動(dòng)脈硬化、抑菌、抗缺氧、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用；白術(shù)具有提高機(jī)體抗病能力、利尿、降血糖、鎮(zhèn)靜及保肝、抗菌、抗血凝等作用；丹參具有抗腫瘤、抗菌消炎、抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)組織修復(fù)與再生、抗脂質(zhì)過(guò)氧化和清除自由基等多種藥理活性；柴胡具有免疫調(diào)節(jié)、抗抑郁、保肝、抗腫瘤、解熱抗炎等藥理作用。

總而言之，舒肝健脾養(yǎng)血法能夠有效緩解尋常型銀屑病患者臨床癥狀，改善皮膚屏障功能，降低炎癥因子水平，提高免疫功能，效果顯著，可在臨床應(yīng)用。