王 珊，程亞偉，陳 磊，王立春，黃劍秋

(海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203)

支氣管哮喘慢性持續(xù)期痰哮證(哮喘痰哮證)是中老年群體臨床常見(jiàn)呼吸道慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床普遍認(rèn)為以輔助性T細(xì)胞/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Th17 cells/regulatory T cells，Th17/Treg)為代表的平衡機(jī)制紊亂誘發(fā)多種炎癥細(xì)胞趨化、黏附、聚集于氣道，加重氣道高反應(yīng)性及結(jié)構(gòu)重塑是其主要病理生理過(guò)程[1-2]。當(dāng)前西醫(yī)對(duì)哮喘痰哮證尚無(wú)特異性治療手段，主要以長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素等拮抗呼吸道炎癥反應(yīng)，緩解氣道阻塞，避免急性發(fā)作，但臨床反映西藥控制病情效果呈進(jìn)行性降低趨勢(shì)，且不良反應(yīng)顯著[3]。近年隨研究深入，以中藥方劑為代表的中醫(yī)藥綜合治療方案被逐漸應(yīng)用于哮喘痰哮證的治療，并獲得顯著效果[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽(yáng)氣虛弱是哮喘痰哮證發(fā)病內(nèi)因，是氣道變應(yīng)性炎癥發(fā)生的基礎(chǔ)[5-6]。熱敏灸是一種新型艾灸療法，借灸火溫?zé)嶙饔媚苷{(diào)和氣血陰陽(yáng)、溫通經(jīng)脈；溫肺健脾化痰湯具化痰瘀、健脾氣、溫肺絡(luò)之功，主治肺陰不足、寒痰壅肺等證。本研究首次將溫肺健脾化痰湯配合熱敏灸用于哮喘痰哮證治療，旨在從肺功能、Th17/Treg平衡狀態(tài)等方面探討治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年11月我院120例哮喘痰哮證患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，各60例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合哮喘痰哮證診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；平素自汗，常易感冒，怕風(fēng)，每因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)病前鼻塞流清涕，噴嚏發(fā)作；患者神志正常，行為配合，言語(yǔ)清晰；患者、家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肺心病、支氣管擴(kuò)張等癥；激素依賴(lài)型患者；合并肝腎、心血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。徊荒褪馨瑹熣?；入組前4周內(nèi)接受激素治療者；過(guò)敏體質(zhì)者；哺乳及妊娠期女性。觀察組，男38例，女22例，年齡26～77歲，平均(53.64±9.86)歲，體重指數(shù)18～24 kg/m2，平均(20.89±0.96)kg/m2，病程2～12年，平均(6.12±1.22)年，病情程度重度11例，中度49例，肺功能Ⅲ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)36例；對(duì)照組，男36例，女24例，年齡25～79歲，平均(51.96±10.33)歲，體重指數(shù)18～24 kg/m2，平均(21.03±1.06)kg/m2，病程2～10年，平均(5.91±1.31)年，病情程度重度10例，中度50例，肺功能Ⅲ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)37例；兩組年齡、性別、體重指數(shù)、病程、病情程度、肺功能等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 均予以祛痰、解痙、持續(xù)氧療、預(yù)防感染等對(duì)癥干預(yù)治療，吸入布地奈德1 mg/次，2次/d。

1.2.1 對(duì)照組：加熱敏灸治療，取舒適體位(臥或坐)，顯露背部皮膚，點(diǎn)燃2根艾條以背部俞穴區(qū)為中心、2 cm半徑范圍內(nèi)實(shí)施溫和灸(與皮膚保持2 cm距離)，灸15 min，若出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部微熱或不熱而遠(yuǎn)部熱、表面微熱或不熱而深部熱或其他壓、重、酸、脹等感覺(jué)即為俞穴熱敏化現(xiàn)象，此部位為熱敏穴，繼續(xù)溫和灸至灸感消失，1次/d。

1.2.2 觀察組：增加溫肺健脾化痰湯配合熱敏灸治療：熱敏灸操作同對(duì)照組，溫肺健脾化痰湯藥物組成：茯苓、瓜蔞各20 g，地龍、厚樸、淫羊藿、萊菔子各15 g，五味子、細(xì)辛、法半夏、葶藶子、白芥子、五味子、甘草各10 g，干姜8 g，水煎取湯汁，1劑/d，早晚服用。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中醫(yī)證候積分評(píng)估療效，包括痰涎壅盛、喘急胸滿(mǎn)、坐不得臥、面色青暗等積分，分無(wú)(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)，共0～24分。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：癥狀、體征顯著改善或消失，療效指數(shù)≥70%；有效：癥狀、體征有改善，療效指數(shù)30%～69%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)顯著改善，療效指數(shù)<30%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組哮喘控制率。根據(jù)哮喘控制測(cè)試表評(píng)估控制情況，包括哮喘情況、呼吸困難情況、發(fā)作頻率、藥物應(yīng)用情況等方面，根據(jù)得分分為完全控制(25分)、部分控制(20～24分)、未控制(<20分)?？刂坡?(完全控制+部分控制)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分。④比較兩組治療前后肺功能[1秒呼氣容積(Forced expiratory volume in one second,FEV1)、最大呼氣流量(Peak expiratory flow,PEF)、呼吸流速峰值(Peak expiratory flow rate,PEFR)]。肺功能檢測(cè)：采取日本美能肺功能儀測(cè)FEV1、PEF、PEFR。⑤比較兩組治療前后Th17/Treg平衡(Th17、Treg、Th17/Treg)。Th17、Treg檢測(cè)：取晨空腹靜脈血2 ml，采取全自動(dòng)流式細(xì)胞儀(貝克曼庫(kù)爾特，CytoFLEX型)測(cè)Th17、Treg，計(jì)算Th17/Treg值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組哮喘控制率比較 見(jiàn)表2。觀察組哮喘控制率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組哮喘控制率比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表3。兩組治療前痰涎壅盛、喘急胸滿(mǎn)、坐不得臥、面色青暗積分相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組治療后痰涎壅盛、喘急胸滿(mǎn)、坐不得臥、面色青暗積分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。兩組治療前FEV1、PEF、PEFR相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組治療后FEV1、PEF高于對(duì)照組，PEFR低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.5 兩組治療前后外周血Th17/Treg比較 見(jiàn)表5。兩組治療前外周血Th17、Treg、Th17/Treg相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組治療后外周血Treg高于對(duì)照組，Th17、Th17/Treg低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后外周血Th17/Treg比較(%)

3 討 論

近年受環(huán)境污染加重、社會(huì)老齡化進(jìn)程加快等諸多因素影響，哮喘痰哮證患病率顯著升高[8]。目前臨床主要采取糖皮質(zhì)激素、抗生素、支氣管舒張劑等藥物治療，但效果有限，且長(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)藥物易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[9]。

哮喘痰哮證屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，多由臟器虧虛，水濕內(nèi)聚為痰飲，外邪侵襲引動(dòng)而發(fā)，痰氣互結(jié)，致肺失宣而發(fā)為此病，常有咳喘痰鳴，甚則胸悶、不能平臥、咳痰不爽[10]。此證病性屬實(shí)，病變多在肺、脾、腎，甚則病及于心，治則扶正固本。熱敏灸具有祛風(fēng)散寒、溫肺化飲、補(bǔ)虛強(qiáng)體等功效，有研究顯示，熱敏灸不僅可通過(guò)調(diào)節(jié)改善免疫功能紊亂，抑制哮喘痰哮證患者炎癥反應(yīng)，且腧穴極易激發(fā)經(jīng)脈感傳，顯著改善患者臨床癥狀[11]。溫肺健脾化痰湯藥物組成中茯苓味甘淡平，入心、肺、脾經(jīng)，健脾利濕；瓜蔞性寒，味甘，微苦，歸肺、胃經(jīng)，鎮(zhèn)咳祛痰、寬胸散結(jié)；淫羊藿味辛、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，祛風(fēng)除濕、滋陰益腎；地龍性寒味咸，鎮(zhèn)痙止喘、化瘀活血；細(xì)辛性溫，味辛，歸心、肺、腎經(jīng)，解表散寒、祛風(fēng)止痛、溫肺化飲；厚樸味辛、性溫，燥濕化痰、溫中止痛、降逆平喘；萊菔子性平，味辛、甘，歸肺、脾、胃經(jīng)，散結(jié)寬胸、降氣化痰；葶藶子味辛、苦，性寒，入肺、膀胱、大腸經(jīng)，瀉肺降氣，祛痰平喘；白芥子味辛，氣溫，入肝、脾、肺、胃、心與胞絡(luò)之經(jīng)，降息定喘、豁痰利氣；法半夏味辛，性溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，降逆止嘔、化痰燥濕；五味子性溫，味酸、甘，歸肺、心、腎經(jīng)，滋陰潤(rùn)肺；干姜味辛，性熱，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，溫中散寒、回陽(yáng)通脈、燥濕消痰、溫肺化飲，甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、調(diào)和諸藥，共奏溫肺絡(luò)、化痰瘀、健脾氣之效[12]。林劍榮[13]以自擬溫肺平喘湯治療58例支氣管哮喘患者獲得良好效果，較常規(guī)西醫(yī)治療可有效緩解哮喘癥狀?；谝酝芯?，本研究以溫肺健脾化湯配合熱敏灸治療哮喘痰哮證，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效、哮喘控制率優(yōu)于對(duì)照組，治療后痰涎壅盛、喘急胸滿(mǎn)、坐不得臥、面色青暗積分低于對(duì)照組，證實(shí)此治療方案效果顯著，能進(jìn)一步緩解患者癥狀。分析溫肺健脾化痰湯配合熱敏灸具有協(xié)同作用，熱敏灸外治、溫肺健脾化痰湯內(nèi)治，內(nèi)外兼治可從不同途徑實(shí)現(xiàn)治療目的，強(qiáng)化治療效果。

有研究證實(shí)，免疫及炎癥反應(yīng)在哮喘痰哮證發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[14-15]。Th17/Treg是人體重要免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，正常情況Th17、Treg水平保持相對(duì)平衡狀態(tài)，利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但出現(xiàn)炎癥情況時(shí)Th17分化增強(qiáng)致使Th17/Treg失衡，誘發(fā)多種自身免疫損害[16]。哮喘痰哮證患者外周血Th17增加致肺損害，繼發(fā)FEV1降低是促使癥狀加重，反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組外周血Treg高于對(duì)照組，Th17、Th17/Treg低于對(duì)照組，且肺功能得到顯著改善。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，茯苓的有效成分茯苓酸可增強(qiáng)免疫力，松弛氣道平滑肌[17]；法半夏提取物可延緩哮喘潛伏期，逆轉(zhuǎn)或延緩氣道重塑過(guò)程[18]；地龍能緩解氣道痙攣程度，減輕/消除黏膜水腫，抑制呼吸道異常炎癥反應(yīng)[19]；細(xì)辛揮發(fā)油對(duì)組胺或乙酰膽堿致痙的氣管平滑肌有顯著松弛作用，且具有強(qiáng)效抗組胺作用[20]；厚樸可抑制白三烯多肽活性，拮抗黏液分泌及氣道炎性細(xì)胞因子表達(dá)[21]；熱敏灸俞穴能通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺功能，刺激嗎啡肽、類(lèi)激素性物質(zhì)釋放，促進(jìn)局部血流灌注，有助于肺損傷修復(fù)[22]。上述研究結(jié)果證實(shí)，溫肺健脾化痰湯配合熱敏灸可有效調(diào)節(jié)Th17/Treg，改善肺功能。但本研究所選病例均為持續(xù)期，對(duì)哮喘痰哮證急性期效果如何，需后期進(jìn)一步探討。

綜上可知，溫肺健脾化痰湯配合熱敏灸能通過(guò)糾正Th17/Treg平衡，進(jìn)一步緩解哮喘痰哮證臨床癥狀，改善肺功能，提高治療效果。