甄珍，王瑛，趙欣，趙東娜

（開灤總醫(yī)院 肝膽外科，河北 唐山063000）

原發(fā)性肝癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，惡性程度高、容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、整體預(yù)后情況較差[1]。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）是治療中晚期肝癌的首選方法，能夠有效殺傷癌細(xì)胞，但目前尚缺乏全面準(zhǔn)確評價TACE 療效及預(yù)后的方法[2]。血清腫瘤標(biāo)志物在診斷惡性腫瘤、監(jiān)測病情變化中具有一定價值。常用的肝癌血清標(biāo)志物甲胎蛋白能夠反映肝癌的惡性程度，但診斷的敏感性和特異性不強[3]。近年來，多種新型的肝癌血清標(biāo)志物受到越來越多的關(guān)注，Dickkopf-1（DKK1）、高爾基體蛋白73（Golgi protein 73, GP73）、胸苷激酶1（thymidine kinase 1, TK1）是3 種肝癌標(biāo)志物，其在肝癌患者血清中水平升高[4-6]，但對TACE 后療效及預(yù)后的評估價值尚不明確。基于此，本研究以接受TACE 治療的原發(fā)性肝癌患者為研究對象，分析血清DKK1、GP73 及TK1 對TACE 的療效和預(yù)后的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年12月在開灤總醫(yī)院接受TACE 治療的120 例原發(fā)性肝癌患者為肝癌組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)明確診斷為原發(fā)性肝癌；②符合TACE 指征；③預(yù)期生存期＞6 個月；④Child-Pugh 分級A、B；⑤臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過TACE 或放化療；②存在肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤；③門靜脈癌栓；④合并肝動脈畸形；⑤合并嚴(yán)重的心、腎功能異常。另選取同期在該院體檢的80 例志愿者為對照組。肝癌組與對照組的性別構(gòu)成、年齡、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)檢測 肝癌組患者分別于TACE 術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后28 d，采集肘靜脈血5 mL；對照組受試者于體檢時采集肘靜脈血5 mL。室溫靜置30 min、自然凝血后，3 000 r/min 離心5 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒（上海西唐公司）檢測血清DKK1、GP73 及TK1 水平。

1.2.2 療效評價 肝癌組患者TACE 后3 個月時復(fù)查MRI 增強掃描，參照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1 版[7]評價療效：目標(biāo)病灶動脈期增強顯影消失為完全緩解（CR）；目標(biāo)病灶動脈期增強顯影直徑縮小30%以上為部分緩解（PR）；目標(biāo)病灶動脈期增強顯影直徑增加20%以上或出現(xiàn)新病灶為進(jìn)展（PD）；目標(biāo)病灶動脈期增強顯影直徑縮小未達(dá)PR 或增加未達(dá)PD 為病灶穩(wěn)定（SD）。本研究CR 和PR 為有效組（n=76），SD 和PD 為無效組（n=44）。

1.3 預(yù)后隨訪

肝癌組患者TACE 后進(jìn)行6 個月的隨訪，方式為門診或住院復(fù)查，內(nèi)容為腫瘤復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[8]為有效組患者甲胎蛋白＞400 μg/L、持續(xù)1 個月以上或甲胎蛋白＞200 μg/L、持續(xù)1 個月且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)典型肝癌表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；繪制ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和肝癌組血清DKK1、GP73 及TK1 水平比較

對照組和肝癌組TACE 術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平比較，采用方差分析，差 異 有統(tǒng)計學(xué)意 義（P＜0.05），肝癌組DKK1、GP73、TK1 水平較高；進(jìn)一步兩兩比較，肝癌組患者術(shù)后7 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較術(shù)前均升高（P＜0.05），術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較術(shù)前均降低（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組、肝癌組不同時間點血清DKK1、GP73及TK1水平比較 （±s）

表2 對照組、肝癌組不同時間點血清DKK1、GP73及TK1水平比較 （±s）

注：①與對照組比較，P ＜0.05；②與術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別對照組肝癌組術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后28 d F 值P 值n DKK1/（ng/mL）1.38±0.32 GP73/（ng/mL）83.94±12.85 80 120 TK1/（pmol/L）2.04±0.55 5.81±0.92①7.20±1.08①②4.58±1.25①②442.186 0.000 3.49±0.88①4.17±0.79①②3.05±0.72①②233.652 0.000 174.45±24.75①206.24±30.84①②162.24±28.48①②377.586 0.000

2.2 有效組和無效組患者血清DKK1、GP73 及TK1水平比較

肝癌組中，有效組和無效組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73 及TK1 水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的血清DKK1、GP73、TK1 水平有差異（F=30.767、52.609 和94.745，均P=0.000）；②兩組的血清DKK1、GP73、TK1水平有差異（F=169.699、144.778 和189.456，均P=0.000）；③兩組的血清DKK1、GP73、TK1 水平變化趨勢有差異（F=141.933、128.887 和268.355，均P=0.000）。進(jìn)一步兩兩比較，有效組和無效組患者術(shù)后7 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較術(shù)前升高（P＜0.05）；有效組患者術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較術(shù)前降低（P＜0.05）；無效組患者術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較術(shù)前升高（P＜0.05）；無效組患者術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較有效組升高（P＜0.05）。見表3。

表3 有效組和無效組患者血清DKK1、GP73及TK1水平比較 （±s）

表3 有效組和無效組患者血清DKK1、GP73及TK1水平比較 （±s）

注：①與術(shù)前比較，P ＜0.05；②與有效組比較，P ＜0.05。

組別有效組n 76 DKK1/（ng/mL）術(shù)前3.47±0.86術(shù)后7 d 4.12±0.77①術(shù)后28 d 1.89±0.47①無效組44 3.54±0.91 4.28±0.82①5.05±0.94①②組別有效組GP73/（ng/mL）術(shù)前173.48±25.82術(shù)后7 d 204.58±29.59①術(shù)后28 d 124.41±22.29①無效組176.12±23.24 209.12±32.92①227.58±32.85①②組別有效組TK1/（pmol/L）術(shù)前5.84±0.94術(shù)后7 d 7.22±1.02①術(shù)后28 d 2.52±0.72①無效組8.14±1.85①②5.76±0.91 7.16±1.12①

2.3 有效組術(shù)后復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者血清DKK1、GP73及TK1水平比較

有效組術(shù)后復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的血清DKK1、GP73、TK1 水平有差異（F=12.502、24.133 和28.250，P=0.001、0.000 和0.000）；②復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者的血清DKK1、GP73、TK1 水平有差異（F=124.999、182.131 和264.275，均P=0.000）；③復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者的血清DKK1、GP73、TK1 水平變化趨勢有差異（F=140.096、139.686 和200.988，均P=0.000）。進(jìn)一步兩兩比較，復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者術(shù)后7 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較術(shù)前升高（P＜0.05）；未復(fù)發(fā)患者術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較術(shù)前降低（P＜0.05）；復(fù)發(fā)患者術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較術(shù)前升高（P＜0.05）；復(fù)發(fā)患者術(shù)后28 d 的血清DKK1、GP73、TK1 水平較未復(fù)發(fā)患者升高（P＜0.05）。見表4。

表4 有效組術(shù)后復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者血清DKK1、GP73及TK1水平比較 （±s）

表4 有效組術(shù)后復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者血清DKK1、GP73及TK1水平比較 （±s）

注：①與術(shù)前比較，P ＜0.05；②與復(fù)發(fā)患者比較，P ＜0.05。

組別n DKK1/（ng/mL）復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)28 48術(shù)前3.49±0.90 3.49±0.88術(shù)后7 d 4.10±0.80①4.20±0.79①術(shù)后28 d 5.69±0.98①1.92±0.44①②組別GP73/（ng/mL）術(shù)前174.31±22.08 174.51±26.72術(shù)后7 d 208.57±31.75①205.24±30.11①復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)術(shù)后28 d 257.95±30.84①121.22±24.12①②組別TK1/（pmol/L）術(shù)后28 d 9.55±1.97①2.45±0.67①②術(shù)后7 d 7.20±1.09①7.20±1.08①復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)術(shù)前5.83±1.05 5.80±0.98

2.4 血清DKK1、GP73 及TK1 對原發(fā)性肝癌TACE后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

血清DKK1、GP73 及TK1 預(yù)測原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）分別為0.809（95% CI：0.708，0.910）、0.838（95% CI：0.741，0.935）、0.880（95% CI：0.782，0.977）。根據(jù)約登指數(shù)最大值選取血清DKK1、GP73 及TK1 預(yù)測原發(fā)性肝癌TACE 后復(fù)發(fā)的最佳截斷值分別為3.36 ng/mL、157.5 ng/mL、4.60 pmol/L，敏感性分別為71.4%（95% CI：0.657，0.745）、78.6%（95% CI：0.752，0.822）、82.1%（95% CI：0.781，0.866），特異性分別為87.5%（95% CI：0.793，0.889）、87.5%（95% CI：0.805，0.897）、89.6%（95% CI：0.847，0.940）。 見 表5和圖1。

圖1 血清DKK1、GP73及TK1預(yù)測原發(fā)性肝癌TACE后復(fù)發(fā)的ROC曲線

表5 血清DKK1、GP73及TK1對原發(fā)性肝癌TACE后復(fù)發(fā)的預(yù)測效能

3 討論

TACE 是治療中晚期肝癌的有效手段，能夠有效殺傷肝癌細(xì)胞、延長患者的存活時間。但是，肝癌病灶的血供豐富且癌細(xì)胞增殖、遷移、侵襲能力強，治療過程中容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，影響治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后[9-10]。在臨床實踐中，評價TACE 療效的主要手段是增強MRI，需要使用造影劑，屬于有創(chuàng)檢查，并且檢查的成本較高。目前，對于TACE 的療效及預(yù)后的評估尚缺乏簡便有效的輔助檢查手段。

近年血清腫瘤標(biāo)志物檢測在惡性腫瘤診斷及病情監(jiān)測中的作用受到越來越多的關(guān)注。肝癌相關(guān)研究證實，DKK1、GP73 及TK1 是重要的肝癌標(biāo)志物，肝癌患者血清DKK1、GP73 及TK1 水平均明顯升高[11-12]。DKK1 是Wnt/β-catenin 通路的抑制分子、能夠抑制該通路介導(dǎo)的促增殖效應(yīng)，肝癌[13-14]、肺癌[15]、胃癌[16]組織中DKK1 的高表達(dá)可能與機體的自身代償有關(guān)；GP73 是定位于高爾基體的跨膜蛋白、在肝癌組織中表達(dá)升高，細(xì)胞實驗證實敲除GP73 后肝癌細(xì)胞的增殖活力減弱，提示GP73 具有促進(jìn)肝癌增殖的作用[17]；TK1 是參與嘧啶補救合成途徑的關(guān)鍵酶，高表達(dá)的TK1 能夠促進(jìn)細(xì)胞周期從S 期向M 期發(fā)展、加速細(xì)胞有絲分裂、促進(jìn)細(xì)胞增殖[18]。本研究結(jié)果顯示，肝癌患者術(shù)前血清DKK1、GP73、TK1 水平均明顯升高，與既往研究一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，TACE 術(shù)后7 d 時的血清DKK1、GP73 及TK1 水平均升高，而術(shù)后28 d 時的血清DKK1、GP73 及TK1 水平均降低。術(shù)后7 d 時DKK1、GP73 及TK1 水平升高可能與TACE 殺傷肝癌細(xì)胞的過程中細(xì)胞破裂，高表達(dá)DKK1、GP73 及TK1 細(xì)胞大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)；而術(shù)后28 d 時DKK1、GP73 及TK1 水平 降 低，反映TACE 有效地殺傷了肝癌細(xì)胞，能夠表達(dá)DKK1、GP73 及TK1 的肝癌細(xì)胞明顯減少，進(jìn)而引起血清DKK1、GP73 及TK1 水平降低，由此提示術(shù)后血清標(biāo)志物DKK1、GP73 及TK1 的檢測可以對TACE 的療效做出評估。

增強MRI 或CT 等影像學(xué)檢查是目前評價實體腫瘤治療效果的有效手段[19-20]，本研究在TACE 術(shù)后3 個月時通過增強MRI 對TACE 療效進(jìn)行了評價，療效達(dá)到CR 及PR 的患者TACE 術(shù)后28 d 時的血清DKK1、GP73 及TK1 與術(shù)前比較明顯降低，而療效為PD 及SD 的患者TACE 術(shù)后28 d 時的血清DKK1、GP73 及TK1 與術(shù)前比較明顯升高，說明TACE 術(shù)后28 d 時DKK1、GP73 及TK1 的變化與療效密切相關(guān)，DKK1、GP73 及TK1 水平在術(shù)后升高反映肝癌細(xì)胞仍大量存活，TACE 未能有效殺傷肝癌細(xì)胞，在影像學(xué)上表現(xiàn)為病灶未縮小、甚至增大[21]。TACE 近期療效不佳會造成肝癌細(xì)胞殘留，進(jìn)而成為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的生物學(xué)基礎(chǔ)。本研究隨訪TACE 術(shù)后6 個月時的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)患者TACE 術(shù)后28 d 時的血清DKK1、GP73 及TK1 水平與術(shù)前比較明顯升高，而未復(fù)發(fā)患者TACE 術(shù)后28 d 時的血清DKK1、GP73 及TK1 水平與術(shù)前比較明顯降低，這一結(jié)果與不同療效患者DKK1、GP73 及TK1 的變化一致，說明TACE 術(shù) 后28 d 時DKK1、GP73 及TK1 的 變化能夠?qū)Ο熜Ъ皬?fù)發(fā)情況作出評價。

本研究通過繪制ROC 曲線分析DKK1、GP73 及TK1 對復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，結(jié)果：血清DKK1、GP73及TK1 預(yù)測復(fù)發(fā)的曲線下面積分別為0.809、0.838、0.880，提示血清DKK1、GP73、TK1 對預(yù)測TACE后復(fù)發(fā)具有一定的價值。由于本研究樣本量較少，因此其預(yù)測價值尚待更多臨床研究證實。

綜上所述，原發(fā)性肝癌患者血清DKK1、GP73及TK1 水平升高，血清DKK1、GP73 及TK1 對TACE 的療效及病灶復(fù)發(fā)具有一定的評估價值。