曹啟旺，易依，羅平平

[湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）疼痛科，湖南 長(zhǎng)沙410005]

梨狀肌綜合征是由于梨狀肌的急、慢性損傷或解剖變異等引起梨狀肌壓迫，或者因刺激其間的坐骨神經(jīng)，出現(xiàn)臀部和下肢疼痛、肌力減弱、感覺異常等一系列癥狀的臨床綜合征，有的甚至?xí)霈F(xiàn)患側(cè)下肢活動(dòng)受限或功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活、學(xué)習(xí)和工作[1-3]，故對(duì)梨狀肌綜合征的早期治療顯得尤為重要。隨著超聲設(shè)備的不斷改進(jìn)，其顯示肌肉和神經(jīng)的清晰度大幅提高，可實(shí)時(shí)、清晰、直觀地顯示梨狀肌和坐骨神經(jīng)，為梨狀肌綜合征的可視化治療提供一種簡(jiǎn)便、易行的引導(dǎo)方法。體外沖擊波療法是近年來治療肌肉骨骼疾病的一種重要手段，其有效性已在某些研究中得到了驗(yàn)證[4-6]。鑒于梨狀肌綜合征的病變位置較深，不易明確定位，本研究將肌骨超聲與體外沖擊波這兩種技術(shù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，于治療前后對(duì)患者疼痛情況開展自身對(duì)照研究，評(píng)估超聲引導(dǎo)下體外沖擊波治療梨狀肌綜合征的療效，以期為臨床實(shí)踐中有效治療梨狀肌綜合征提供一種新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2018年12月湖南省人民醫(yī)院疼痛科就診的梨狀肌綜合征患者81 例，均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征符合梨狀肌綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80 歲；③為單側(cè)患病，病程≤12 個(gè)月；④肌骨超聲檢查示梨狀肌輪廓欠清，厚度明顯高于健側(cè)，肌外膜不平滑，肌紋理顯示不清，內(nèi)部回聲不均勻[8]（見圖1）；⑤排除腫瘤、感染、外傷、結(jié)締組織病變，以及腰椎、骨盆、股骨等疾患及引起的腰腿痛患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病、肝病、妊娠者；②凝血功能障礙者；③使用心臟起搏器者；④治療前1 周內(nèi)接受過其他治療或接受過鎮(zhèn)痛藥物治療者；⑤患有嚴(yán)重抑郁癥或其他精神疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，未能完整完成治療者；②治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥者；③無(wú)法配合完成隨訪者。

圖1 梨狀肌綜合征患者健側(cè)與患側(cè)梨狀肌的超聲表現(xiàn)

1.2 治療方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：HS-1）引導(dǎo)定位：患者取俯臥位，放松臀部肌肉，充分暴露臀部，將彩超探頭置于梨狀肌體表投影處，對(duì)梨狀肌及坐骨神經(jīng)做一系列縱切面及橫切面掃查，觀察記錄患側(cè)梨狀肌厚度改變、肌紋理回聲改變，以及坐骨神經(jīng)厚度、形態(tài)、回聲及走形的改變情況。用記號(hào)筆在體表標(biāo)記梨狀肌和坐骨神經(jīng)形態(tài)改變最明顯區(qū)域作為沖擊波治療區(qū)域。用沖擊波（西潔牌氣壓彈道式發(fā)散性沖擊波，型號(hào)：CJB-2）在體表標(biāo)記的區(qū)域給予沖擊治療，沖擊部位涂耦合劑，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整治療頻率、壓強(qiáng)和沖擊次數(shù)：治療頻率為6～10 Hz，壓強(qiáng)范圍為2.5～4.0 bar，沖擊波的沖擊次數(shù)為2 000～4 000 次，治療時(shí)間間隔為7 d，共治療3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS 評(píng)分 采用視覺模擬法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。于治療前、第1 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、完成治療后1 個(gè)月及完成治療后3 個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。

1.3.2 療效判定 療程結(jié)束后1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)分別對(duì)患者進(jìn)行療效判定[7，9-10]，VAS 評(píng)分改善程度=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。治愈：VAS 評(píng)分改善≥75%，且臀腿痛消失，梨狀肌無(wú)壓痛，功能恢復(fù)正常；有效：VAS 評(píng)分改善25%～＜75%，且臀腿痛緩解，梨狀肌壓痛減輕，但長(zhǎng)時(shí)間行走仍有痛感；無(wú)效：VAS 評(píng)分改善＜25%，癥狀體征無(wú)改善。治療有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共81例患者完整參與本研究。其中，男性35例，女性46 例；年齡32～78 歲，平均（57.06±9.92）歲；病程1～12 個(gè)月，平均（6.54±2.75）個(gè)月；治療前VAS 評(píng)分為（7.35±1.61）分。

2.2 患者兩側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度的比較

對(duì)患者兩側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)的超聲圖像進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，患側(cè)梨狀肌厚度為（26.39±2.75）mm，健側(cè)為（22.23±3.04）mm，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.127，P=0.000）；患側(cè)坐骨神經(jīng)厚度為（5.59±1.06）mm，健側(cè)為（5.31±0.98）mm，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.757，P=0.081）。

2.3 治療前后VAS評(píng)分的比較

患者在治療前、第1 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、完成治療后1 個(gè)月及完成治療后3個(gè)月時(shí)的VAS 評(píng) 分分別為（7.35±1.61）分、（5.65±1.71）分、（4.27±1.85）分、（3.38±2.02）分、（2.42±2.18）分和（2.90±2.55）分，不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=255.998，P=0.000）?；颊咴诘? 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、完成治療后1 個(gè)月及完成治療后3 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.650、30.560、34.220、31.790 和24.460，均P=0.000）。

2.4 治療結(jié)束后的有效率比較

3 次沖擊波治療結(jié)束后1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)的治療有效率分別為92.6%（75/81）和86.4%（70/81），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.976，P=0.090）。

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為[11-12]，梨狀肌綜合征的致病機(jī)制是由各種原因引起的梨狀肌充血、水腫、肥厚、痙攣導(dǎo)致坐骨神經(jīng)卡壓損傷，或者梨狀肌炎癥釋放前列腺素、組胺、緩激肽等炎癥介質(zhì)刺激坐骨神經(jīng)，使梨狀肌與坐骨神經(jīng)陷入“疼痛-痙攣-炎癥-刺激”的惡性循環(huán)。早期梨狀肌綜合征以非手術(shù)治療為主，而體外沖擊波是一種對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)疾病安全有效的非侵入性治療方式。一些研究顯示[13-14]，體外沖擊波能在不同性質(zhì)組織交界處產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，可以誘發(fā)組織間松解、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血管淋巴管再生、增加缺血組織中的灌注、減少炎癥；同時(shí)體外沖擊波可提高細(xì)胞通透性，使細(xì)胞內(nèi)外離子交換活躍，增加細(xì)胞攝氧和新陳代謝，增強(qiáng)細(xì)胞分化，促進(jìn)損傷組織修復(fù)。另一方面，體外沖擊波通過對(duì)局部痛覺神經(jīng)感受器過度刺激，激發(fā)無(wú)髓鞘C 纖維和A 纖維，使其痛域升高，并在較小范圍內(nèi)使神經(jīng)敏感性降低，減少和抑制疼痛信息的傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]。

國(guó)內(nèi)外研究中還發(fā)現(xiàn)[16-23]，沖擊波可以增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等基本生長(zhǎng)因子的表達(dá)，改善坐骨神經(jīng)損傷后的功能再生，并顯著改善坐骨神經(jīng)壓迫大鼠的自主運(yùn)動(dòng)功能。本研究應(yīng)用肌骨超聲對(duì)梨狀肌及坐骨神經(jīng)形態(tài)改變最明顯的區(qū)域進(jìn)行精確定位，引導(dǎo)體外沖擊波針對(duì)病變部位進(jìn)行精準(zhǔn)治療，觀察到第1 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、完成治療結(jié)束后1 個(gè)月及完成治療結(jié)束后3 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分較治療前顯著降低，治療有效率在治療結(jié)束后1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)分別為92.6%和86.4%，表明用超聲定位與體外沖擊波相結(jié)合的療法對(duì)梨狀肌綜合征療效顯著。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下體外沖擊波治療梨狀肌綜合征操作簡(jiǎn)便，實(shí)現(xiàn)了可視化治療，為梨狀肌綜合征的早期治療提供了一種新思路。但鑒于本研究納入觀察的病例數(shù)較少，且沒有找到針對(duì)梨狀肌綜合征的最佳治療壓強(qiáng)、沖擊次數(shù)及治療持續(xù)時(shí)間，尚需對(duì)該治療方法進(jìn)行更大規(guī)模的多中心研究和評(píng)估，以期補(bǔ)充和完善該方案，以便更好地在臨床推廣應(yīng)用。