趙朋朋，黃劍華，徐戰(zhàn)平

PCNL已成為治療上尿路結(jié)石的主要方法，但相應(yīng)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥如出血、外滲、殘留結(jié)石、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至尿毒癥（urosepsis）一直是棘手的問(wèn)題［1］，其中SIRS的發(fā)生率甚至高達(dá)43%［2］，嚴(yán)重者可發(fā)展為尿源性膿毒血癥。預(yù)防PCNL術(shù)后尿源性膿毒血癥的研究和方法很多，如篩選更敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)［3］，針對(duì)危險(xiǎn)性高的PCNL患者術(shù)前更早的抗生素治療［4］，術(shù)中腎盂及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)作為選擇抗生素參考［5］，術(shù)中使用右美托咪定［6］等，但仍然沒(méi)有控制PCNL患者繼發(fā)尿膿毒癥的發(fā)生。術(shù)前、術(shù)中使用糖皮質(zhì)激素（GC）一直是目前國(guó)內(nèi)相當(dāng)一部分泌尿外科醫(yī)生的習(xí)慣，盡管有報(bào)告地塞米松有利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后SIRS及尿源膿毒癥發(fā)生［7，8］，但是地塞米松可能不是影響PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS或尿膿毒癥的重要因素［9］。甲強(qiáng)龍是一種短效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎、抗內(nèi)毒素、抗休克的作用，臨床廣泛應(yīng)用。近些年，我院部分麻醉科醫(yī)生在氣管插管前非選擇性地給與一次性劑量的甲強(qiáng)龍40 mg，以期減輕全麻術(shù)后并發(fā)癥，在這種情況下，本文采用回顧性方法分析PCNL術(shù)前單次小劑量甲強(qiáng)龍應(yīng)用是否有利于降低術(shù)后SIRS的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1一般資料

顧性收集2019年1月至2021年5月期間在泌尿外科診斷為腎結(jié)石并接受PCNL的患者315例，全部患者由兩位泌尿外科主治醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。經(jīng)過(guò)排除，最終納入237例患者，其中男性患者137例，女性患者100例，甲強(qiáng)龍組120例，對(duì)照組117例。本研究為回顧性研究，并經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2018077）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~75歲；②經(jīng)腹部CT確診為腎結(jié)石，適宜行PCNL；③術(shù)前最后一次尿培養(yǎng)陰性；④術(shù)前PCT值正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、腫瘤、凝血功能異常、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、口服免疫抑制劑等免疫功能減退患者；②術(shù)前心率＞90次/分患者；③多囊腎、馬蹄腎、腎盂腎尿管連接處狹窄等先天性畸形患者；④二期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者。

1.2方法

所有患者均接受氣管插管全麻，術(shù)前接受廣譜抗生素預(yù)防感染。甲強(qiáng)龍組患者在氣管插管前靜脈滴注甲強(qiáng)龍40 mg，對(duì)照組不接受甲強(qiáng)龍及任何含有糖皮質(zhì)激素的藥物。麻醉成功后，患者取截石位，經(jīng)尿道輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，經(jīng)輸尿管口逆行置入F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置尿管并將輸尿管導(dǎo)管固定于尿管上?；颊吒膫?cè)臥位，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管灌注生理鹽水制造人工腎積水，超聲引導(dǎo)下選擇合適的位置穿刺腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張至20F，留置可剝離工作鞘。采用廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的HZ90W鈥激光機(jī)碎石，550 μm光纖，功率2.0~2.5 J，頻率20~25 Hz。采用廣東海濱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的南鯨HB-MCC-02型灌注泵，水壓小于150 mmHg，流速小于400 mL/min。碎石時(shí)間不超過(guò)120 min。

所有患者入院均行中段尿培養(yǎng)，術(shù)后體溫＞38℃或＜36℃的患者行血培養(yǎng)。由于本院未常規(guī)行腎盂穿刺液及結(jié)石的術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)，未能收集到相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3觀察指標(biāo)及臨床結(jié)局

統(tǒng)計(jì)兩組患者基線資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果。觀察指標(biāo)：術(shù)后2 h及術(shù)后第1天血常規(guī)白細(xì)胞、PCT、HSCRP。臨床結(jié)局：術(shù)后當(dāng)天發(fā)熱、SIRS發(fā)生率、術(shù)后血培養(yǎng)陽(yáng)性率、膿毒血癥發(fā)生率、ICU住院率、術(shù)后住院時(shí)間。

滿足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上條件可診斷為SIRS：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L。膿毒血癥診斷依據(jù)為qSOFA，滿足以下≥2個(gè)條件可診斷：①意識(shí)狀態(tài)改變；②收縮壓≤100 mmHg；③呼吸頻率＞22次/分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2007錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；描述性分析：正態(tài)性計(jì)量資料采用（±s）表示，非正態(tài)性計(jì)量資料采用P50（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示；單因素分析：正態(tài)性資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)性資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用廣義估計(jì)方程。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5倫理

2 結(jié)果

2.1基線資料

甲強(qiáng)龍組120例，對(duì)照組117例。兩組基線資料比較，各項(xiàng)指標(biāo)均未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 基礎(chǔ)資料比較

2.2觀察指標(biāo)

采用廣義估計(jì)方程分析，探討兩組術(shù)前、術(shù)后2小時(shí)、術(shù)后1天的PCT和HSCRP變化情況，以及術(shù)后2小時(shí)和術(shù)后1天白細(xì)胞情況。結(jié)果顯示：甲強(qiáng)龍組PCT值、HSRP值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而白細(xì)胞未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05）；時(shí)間對(duì)于PCT、HSRP、白細(xì)胞值均有正向作用，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而升高。見(jiàn)表2。

表2 危險(xiǎn)因素單因素分析情況

2.3臨床結(jié)局

所有患者均術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后抗生素應(yīng)用至血常規(guī)白細(xì)胞及PCT恢復(fù)正常。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、其他臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；兩組均無(wú)死亡病例。觀察組和對(duì)照組存在殘余結(jié)石的患者中分別有73.9%和84.6%的患者選擇藥物排石或觀察，17.4%和9%的患者選擇二期PCNL，8.7%和4.5%的患者擇期輸尿管軟鏡碎石。比較兩組術(shù)后情況，結(jié)果顯示，術(shù)后當(dāng)天發(fā)熱、術(shù)后住院時(shí)間有顯著性差異（P＜0.05），SIRS發(fā)生率、術(shù)后血培養(yǎng)陽(yáng)性率、膿毒血癥發(fā)生率、ICU住院率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)及術(shù)后情況比較

3 討論

尿膿毒癥是一種嚴(yán)重的細(xì)菌感染性疾病，即便術(shù)前尿培養(yǎng)陰性并給予預(yù)防性抗生素，尿膿毒癥難以避免［12，13］。多項(xiàng)研究表明，高齡、女性、糖尿病、結(jié)石負(fù)荷高和尿培養(yǎng)陽(yáng)性等是預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后尿膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素［10，11］，研究與開(kāi)發(fā)相對(duì)應(yīng)措施、多種方式的臨床試驗(yàn)旨在預(yù)防或減輕PCNL后繼發(fā)尿膿毒癥。GC具有很強(qiáng)的抗炎作用，可減少毒素的吸收，不斷有臨床報(bào)告提示應(yīng)用GC可減輕PCNL患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后住院時(shí)間［8，14］。Qi等［8］總結(jié)147例PCNL患者，分別給與地塞米松（10 mg，聯(lián)合利尿藥，n=77）和70例對(duì)照，前者9例（11.7%）進(jìn)展為尿膿毒癥，對(duì)照19例（27.1%）進(jìn)展為尿膿毒癥，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046），并且地塞米松的抗炎作用對(duì)PCNL后發(fā)生尿膿毒癥的患者有顯著意義。本研究結(jié)果顯示，雖然可以改變PCNL術(shù)后的炎癥狀態(tài)，但術(shù)前單次小劑量甲強(qiáng)龍對(duì)術(shù)后SIRS的發(fā)生無(wú)預(yù)防作用。

目前已知大腸埃希氏菌是泌尿系感染的主要細(xì)菌，約占80%［15］。目前國(guó)內(nèi)外各大指南均推薦術(shù)前行中段尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)陰性后方可施行PCNL，但仍然有部分術(shù)前尿培養(yǎng)陰性的患者術(shù)后發(fā)生了SIRS［16］。本研究中SIRS患者中有33.3%的術(shù)前尿培養(yǎng)陰性也支持了尿培養(yǎng)陰性病不能確保術(shù)后不出現(xiàn)SIRS。同時(shí)，術(shù)前中段尿與術(shù)中腎盂尿液及結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果常不一致［17］。通常的解釋是，在腎輸尿管結(jié)石患者中，細(xì)菌通常不僅存在于尿液中，還存在于結(jié)石中［18］。PCNL期間結(jié)石碎裂時(shí)會(huì)釋放結(jié)石內(nèi)定植細(xì)菌和內(nèi)毒素，同時(shí)術(shù)中腎臟集合系統(tǒng)中沖洗液壓可能導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素通過(guò)腎臟破損的粘液表面轉(zhuǎn)移到循環(huán)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致術(shù)后感染。

SIRS及尿源性膿毒血癥實(shí)質(zhì)上是促炎和抗炎反應(yīng)的復(fù)雜過(guò)程。GC具有很強(qiáng)的抗炎、免疫抑制和解熱作用。20世紀(jì)初開(kāi)始有報(bào)告大劑量GC可降低感染性休克患者的死亡率，由于臨床結(jié)果不滿意，隨后有關(guān)大劑量GC在感染及膿毒血癥中的研究逐漸減少。步入21世紀(jì)，有研究提出GC使用的效果跟劑量有關(guān)，小劑量GC可提高感染性休克患者的生存率，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)是感染性休克的患者存在腎上腺皮質(zhì)功能不全的現(xiàn)象，而給予小劑量GC既改善腎上腺皮質(zhì)功能不全的現(xiàn)象，又不至于導(dǎo)致免疫抑制［7，19，20］。但是，PCNL前預(yù)防性的給與GC與上述廣泛認(rèn)可的膿毒癥/感染性休克GC應(yīng)用是不同的，不可將二者相提并論。作者認(rèn)為甲強(qiáng)龍屬于短效GC，術(shù)前單次給予甲強(qiáng)龍?jiān)谑中g(shù)當(dāng)天有較好的抗炎作用，可降低手術(shù)當(dāng)天發(fā)熱的發(fā)生率，雖然其對(duì)炎癥抑制的時(shí)間短暫，卻給了臨床醫(yī)生治療膿毒血癥的寶貴窗口期。研究中給予甲強(qiáng)龍的劑量為40 mg，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的免疫抑制不良反應(yīng)。雖然使用后第1天白細(xì)胞、PCT、HSCRP總體仍有升高趨勢(shì)，但是升高明顯者只是個(gè)別患者，需警惕遲發(fā)SIRS和膿毒血癥的可能。但是，GC本身并不有益于PCNL術(shù)后發(fā)生的細(xì)菌感染的控制。因此，本研究結(jié)果顯示小劑量一次性的甲強(qiáng)龍不能減低PCNL后SIRS發(fā)生率、縮短ICU住院時(shí)間。

PCNL前預(yù)防性的激素干預(yù)并沒(méi)有形成共識(shí)，相關(guān)報(bào)告很少。本研究參考的內(nèi)容有限，存在課題設(shè)計(jì)局限性。首先本研究為回顧性研究，未來(lái)需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。其次，本研究使用的甲強(qiáng)龍為40 mg，未進(jìn)行劑量分組試驗(yàn)。因此，是否存在劑量依賴性效應(yīng)仍需要未來(lái)研究評(píng)估。綜上所述，本研究表明，PCNL術(shù)前使用單次小劑量甲強(qiáng)龍可降低手術(shù)當(dāng)天發(fā)熱率，縮短住院時(shí)間，但無(wú)法降低術(shù)后SIRS發(fā)生率。