楊劍敏，鄒素文，李敏瀅，區(qū)俏彥

乳腺纖維腺瘤是臨床上常見的乳腺良性疾病，好發(fā)于30歲以下青年婦女，手術(shù)切除是目前最為有效的治療方法［1］。乳腺纖維腺瘤手術(shù)方式有真空輔助旋切（微創(chuàng)）與開放乳腺區(qū)段切除術(shù)（開放）兩種，術(shù)后是否對(duì)泌乳功能造成影響，一直以來是患者最為關(guān)心的問題。目前臨床上關(guān)于這方面的研究比較少，如Bernardi等［2］調(diào)查了105例乳腺良性疾病的生育史和母乳喂養(yǎng)情況，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間與只是乳腺纖維瘤的數(shù)量之間存在直接相關(guān)性，沒有顯示與手術(shù)可能影響之后的母乳喂養(yǎng)或泌乳功能。但該研究樣本量小，納入病例僅41例接受手術(shù)，也沒有涉及手術(shù)方式（如開放手術(shù)或真空輔助旋切手術(shù)）。另外，2020年美國外科學(xué)院臨床大會(huì)上也展示了一項(xiàng)相似的研究報(bào)告，提示超過80%的年輕女性手術(shù)后可以成功進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或瓶裝母乳喂養(yǎng)，其中包括有乳腺癌手術(shù)史的女性［3］。但該研究總共僅納入了85名女性，乳腺疾病種類繁多，手術(shù)方式復(fù)雜，樣本量相對(duì)較小。因此，為了有針對(duì)性地探討微創(chuàng)和開放手術(shù)對(duì)泌乳的影響，我們篩選了在廣東省婦幼保健院乳腺疾病防治中心行單側(cè)單發(fā)乳腺纖維腺瘤切除手術(shù)的患者，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)問卷調(diào)查，從而分析影響患者術(shù)后哺乳的相關(guān)因素。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

篩選收集2014年1月~2017年12月于廣東省婦幼保健院乳腺疾病防治中心行乳腺纖維腺瘤切除手術(shù)患者的臨床資料。篩選條件：①18~30歲女性；②入院行單側(cè)、單個(gè)乳腺良性腫物切除手術(shù)；③術(shù)后病理提示乳腺纖維腺瘤；④手術(shù)時(shí)未曾生育及哺乳；⑤既往無乳腺手術(shù)史。排除條件：①手術(shù)切除腫瘤個(gè)數(shù)≥2個(gè)者；②病理提示惡性病變或其他病理改變者；③既往有生育哺乳史及乳腺手術(shù)史。初步篩選出符合條件者共357例，剔除隨訪時(shí)仍未生育哺乳者89例，剔除行乳腺二次手術(shù)者（包括對(duì)側(cè)乳腺手術(shù)）4例，最后納入本研究患者共有264例。

1.2 研究方法

自制母乳喂養(yǎng)問卷調(diào)查表，對(duì)初步篩選患者進(jìn)行電話或微信隨訪，收集術(shù)后哺乳期泌乳情況。問卷內(nèi)容包括手術(shù)距哺乳間隔時(shí)間（月）、乳頭條件（雙乳頭是否有內(nèi)陷、內(nèi)陷程度）、乳房泌乳量（術(shù)側(cè)＜健側(cè)、術(shù)側(cè)≥健側(cè)）、雙側(cè)是否發(fā)生乳汁淤積以及發(fā)生次數(shù)、母乳喂養(yǎng)時(shí)間以及哺乳滿意度等方面內(nèi)容。收集納入研究患者的術(shù)前乳房腫瘤數(shù)據(jù)，包括腫瘤所在側(cè)別（左乳、右乳）、腫瘤所在象限（外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限）、手術(shù)方式（微創(chuàng)、開放）、腫瘤大小、腫瘤中心距乳頭距離、手術(shù)切口距乳頭距離等資料，分析影響患者術(shù)后哺乳的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所收集數(shù)據(jù)均采用IBM SPSS 19軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體隨訪

人群中位年齡23.8歲，平均年齡23.8±3.1歲；納入患者共264例，其中行微創(chuàng)手術(shù)者214例，開放手術(shù)者50例；微創(chuàng)組和開放組在年齡、腫瘤所在乳房側(cè)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組間腫瘤最大徑以及腫瘤距乳頭距離有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1 乳腺纖維腺瘤患者術(shù)前臨床資料比較（n）

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪顯示，患者術(shù)后均可成功進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，但泌乳能力有所差別?？傮w人群哺乳期術(shù)側(cè)與健側(cè)相比，更容易發(fā)生乳汁淤積，其中術(shù)側(cè)發(fā)生乳汁淤積的患者中有76.8%（63/82）患者乳汁淤積象限與術(shù)前腫瘤所在象限一致；總體人群術(shù)側(cè)哺乳滿意度88.1%，低于健側(cè)哺乳滿意度93.1%，19.6%（52/264）患者認(rèn)為乳腺纖維腺瘤術(shù)后會(huì)影響泌乳功能。

單因素卡方分析顯示，患者年齡、術(shù)前腫瘤所在象限、手術(shù)方式、手術(shù)距哺乳間隔時(shí)間對(duì)于患者術(shù)側(cè)是否發(fā)生乳汁淤積及泌乳量的變化無明顯影響，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)前腫瘤大小、腫瘤中心距乳頭距離、手術(shù)切口距乳頭距離以及術(shù)側(cè)乳頭條件卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

根據(jù)單因素結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸篩選，同樣驗(yàn)證：術(shù)前腫瘤大小、腫瘤中心距乳頭距離、手術(shù)切口距乳頭距離以及術(shù)側(cè)乳頭條件是影響患者術(shù)后發(fā)生乳汁淤積及泌乳量減少的重要因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

乳腺纖維腺瘤是最常見的乳房良性腫瘤，約占乳腺良性疾病的75%，常見于20~25歲青年女性，臨床發(fā)病率約為10%，75%為單發(fā)［4］。乳腺纖維腺瘤極少惡變，預(yù)后較好，發(fā)展緩慢、無臨床癥狀者可以密切觀察隨診［5，6］。但對(duì)于腫塊增長較快，或者巨大纖維腺瘤，手術(shù)切除是最為有效的治療方法［7］。然而，無論真空輔助旋切還是開放乳腺區(qū)段切除術(shù)，都會(huì)損傷乳腺組織或乳腺導(dǎo)管，開放乳腺區(qū)段切除甚至對(duì)于殘留的乳腺組織還需縫合。因此，不僅患者就是我們臨床醫(yī)生也會(huì)擔(dān)心手術(shù)會(huì)影響患者術(shù)后泌乳功能。

本研究隨訪了357例我院行乳腺纖維腺瘤切除手術(shù)的患者，最后納入研究共264例。隨訪結(jié)果顯示：全部患者術(shù)后均可成功進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，但泌乳能力有所差別。總體人群哺乳期術(shù)側(cè)與健側(cè)相比，更容易發(fā)生乳汁淤積，其中術(shù)側(cè)發(fā)生乳汁淤積的患者中有76.8%（63/82）患者乳汁淤積象限與術(shù)前腫瘤所在象限一致，這提示患者術(shù)側(cè)發(fā)生乳汁淤積很大可能是由于手術(shù)因素引起的?？傮w人群術(shù)側(cè)哺乳滿意度88.1%，低于健側(cè)哺乳滿意度93.1%?；颊吣挲g、腫瘤所在象限、手術(shù)方式、手術(shù)距哺乳間隔時(shí)間對(duì)于患者術(shù)側(cè)是否發(fā)生乳汁淤積及泌乳量的變化無明顯影響，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)前腫瘤大小、腫瘤中心距乳頭距離、手術(shù)切口距乳頭距離以及術(shù)側(cè)乳頭條件卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。多因素也驗(yàn)證術(shù)前腫瘤大小、腫瘤中心距乳頭距離、手術(shù)切口距乳頭距離以及術(shù)側(cè)乳頭條件是影響患者術(shù)后泌乳能力的重要因素，這表明患者術(shù)前腫瘤越大、腫瘤中心位置及手術(shù)切口離乳頭越近，術(shù)后發(fā)生乳汁淤積的概率就越大。因此，乳腺纖維腺瘤在隨訪過程中，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤增長速度較快，建議行手術(shù)切除［8，9］。應(yīng)盡量避免術(shù)后由于乳管損傷或狹窄閉鎖等因素引起的泌乳障礙和女性美觀要求，如在選擇經(jīng)乳暈切口時(shí)，應(yīng)充分考慮乳暈、乳頭處的血供情況，盡量避免損傷血管，開放切除瘤體時(shí)可采用皮下潛行游離腺瘤的方法，可大大減少手術(shù)過程中對(duì)乳腺管造成的傷害［10，11］。術(shù)中應(yīng)該注意止血，特別對(duì)于腫塊較大或周圍血流豐富的腫瘤，術(shù)中應(yīng)充分止血，對(duì)術(shù)腔較大的可放置止血膜止血或引流管引流，術(shù)后注意加壓包扎。開放手術(shù)時(shí)注意不要縫合過深，盡量采用可吸收縫合線；乳頭后方的腫塊手術(shù)時(shí)盡可能取小切口，避免乳暈區(qū)大乳管損傷和手術(shù)引起的乳頭內(nèi)陷。乳頭內(nèi)陷也是影響泌乳能力的重要原因，患者乳頭內(nèi)陷越嚴(yán)重，對(duì)泌乳能力的影響越大，甚至?xí)?dǎo)致暫停母乳喂養(yǎng)。

乳腺纖維腺瘤常用的手術(shù)方式有微創(chuàng)和開放兩種，本研究提示這兩種手術(shù)方式對(duì)泌乳能力的影響無顯著性差異，但該研究納入的病例中，行開放手術(shù)者病例數(shù)較少，僅有50例，還需納入更多開放手術(shù)的患者以進(jìn)一步探討研究。本研究僅探討乳腺纖維腺瘤微創(chuàng)及開放手術(shù)后對(duì)泌乳功能的影響，對(duì)于其他乳腺疾病及手術(shù)方式是否會(huì)影響患者的泌乳功能，有待進(jìn)一步更大樣本的前瞻性對(duì)照研究。

綜上所述，我們認(rèn)為乳腺纖維腺瘤微創(chuàng)或開放手術(shù)后，一般不會(huì)導(dǎo)致泌乳障礙，患者均可成功進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，但術(shù)側(cè)乳房相較于健側(cè)更容易發(fā)生乳汁淤積。因此，臨床醫(yī)生在手術(shù)過程中應(yīng)注意選擇合適的手術(shù)切口，盡量減少乳腺導(dǎo)管、乳暈區(qū)血管及腺體的損傷。