趙寧波，黃秀玲，張瑜，周丹，李一君，鄧芬，黃佳，馮程，胡紅星

肝移植是終末期肝病患者唯一有效的治療方式，各種原因?qū)е碌母我浦残g后活動性出血是導致患者死亡的嚴重并發(fā)癥之一［1］。近年臨床實踐中，超聲造影診斷腹部臟器活動性出血的應用價值逐漸凸顯［2-4］。然而，有關肝移植術后活動性出血的超聲造影診斷價值報道較少。本研究探討超聲造影對肝移植術后活動性出血的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年4月至2021年7月，深圳市第三人民醫(yī)院共發(fā)生活動性出血并經(jīng)手術探查或腔鏡手術證實的肝移植術后患者33例，平均年齡51±7.35歲。原發(fā)病分別為：肝移植術后肝癌復發(fā)4例，急性肝衰竭3例，乙肝肝硬化失代償期14例，酒精性肝硬化8例，乙肝肝硬化合并肝癌2例，艾滋病合并乙肝肝硬化肝衰竭2例。所有患者均了解本研究并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及試劑超聲診斷設備采用邁瑞Resona 7高端臺式彩色多普勒超聲儀，選擇1.2~6.0 MHz SC5-1U腹部凸陣探頭，造影模式機械指數(shù)0.08~0.1，造影劑為意大利Braceo公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。

1.2.2 方法每位患者均由一名經(jīng)驗豐富的超聲副主任醫(yī)師進行常規(guī)超聲檢查，觀察內(nèi)容包括各實質(zhì)臟器回聲，包膜完整性、腹腔積液量及性狀、出血點部位、范圍、邊界及回聲情況、出血點彩色血流及30分鐘積液量變化，留存動態(tài)圖像。隨后行超聲造影檢查，經(jīng)肘部正中靜脈團注聲諾維混懸液1 mL，隨即注入5 mL生理鹽水沖洗套管針，團注同時啟動計時器，留存動態(tài)圖像，重點觀察各實質(zhì)臟器造影劑顯影情況，局部血腫顯影情況，有無造影劑外滲，外滲時相、速度及范圍，初步確定出血點位置后可多次重復團注造影劑，由另外一名有經(jīng)驗的醫(yī)師脫機分析圖像，給出診斷結果。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，常規(guī)超聲與超聲造影對肝移植術后活動性出血的診斷比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

33例患者因生命體征不平穩(wěn)及血紅蛋白持續(xù)性下降行開放或腔鏡手術探查，均被證實為活動性出血，出血點來源包括肝動脈吻合口6例，靜脈吻合口2例，腹壁下動脈9例，肋間動脈6例，肝包膜8例，膈肌1例，廣泛滲血1例。肝動脈和靜脈吻合口出血術中所見為腹腔可見大量血性腹水及血凝塊，血凝塊主要集中于血管吻合口處。腹壁下動脈出血術中可見腹腔引流管通道處腹壁動脈破裂，大量血性腹水及血凝塊集中于中下腹腔及盆腔。肋骨動脈出血表現(xiàn)為肋間動脈破裂，其中2例破裂入肝間間隙，4例破裂入胸腔。肝包膜出血表現(xiàn)為肝包膜連續(xù)性中斷，均為活檢穿刺處。膈肌出血血凝塊集中于膈肌下方并沿肝臟周邊分布，出血點為病肝于膈肌粘連處，廣泛滲血則表現(xiàn)為腹腔及盆腔大量血性腹水及血凝塊，清除積血后，使用大量生理鹽水沖洗腹腔，再次探查均未發(fā)現(xiàn)明確的活動性出血點。

2.2 常規(guī)超聲與超聲造影對活動性出血診斷的對比

常規(guī)超聲及超聲造影對肝移植術后活動性出血的診斷準確率分別為27.3%（9/33）、96.9%（32/33），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，χ2值為31.165），出血點位置的診斷準確率分別為27.3%（9/33）、87.8%（29/33），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，χ2值為22.393）。

2.3 常規(guī)超聲及超聲造影診斷肝移植術后活動性出血的聲像圖特征

活動性出血常規(guī)超聲表現(xiàn)為臟器包膜連續(xù)性中斷，局部回聲雜亂，腹腔游離性積液，彩色多普勒在中斷部位可探及持續(xù)存在的血流信號，并可見血流信號直接進入腹腔游離積液。出血點血腫則表現(xiàn)為混合回聲區(qū)，內(nèi)部以不規(guī)則液性暗區(qū)為主。所有患者均可探及腹腔積液，積液透聲性差，臨近出血點附近積液中可見絮狀漂浮物，漂浮物隨重力而改變位置，腹腔積液中出現(xiàn)持續(xù)流動的高回聲光點，腹腔內(nèi)活動性出血診斷信心更強，彩色多普勒有時可見移動的高回聲光點呈現(xiàn)血流信號，頻譜多普勒可見血流頻譜，頻譜形態(tài)可因出血血管來源而表現(xiàn)為動脈或靜脈頻譜。常規(guī)超聲可顯示出血點區(qū)域回聲異常。部分病例無法觀察到出血來源，但動態(tài)觀察30分鐘以上積液量明顯增多。

所有活動性出血超聲造影特征性表現(xiàn)均為造影劑從正常結構中的活動性外溢，但造影劑溢出的形狀、速度、時相可表現(xiàn)各異。按出血速度可分為三種：快速出血18例，造影劑外溢呈噴射狀（圖1），表現(xiàn)為微氣泡快速向外涌出，快速出血均伴有出血點附近大量積液，流體束較長且持續(xù)時間長，沿積液縱深向外噴射，造影劑在積液區(qū)域濃聚增強程度明顯高于出血臟器。中速出血（12例）造影劑外溢，呈躥動樣（圖2），表現(xiàn)為造影劑微氣泡以均勻中速向外涌出，微氣泡涌出形態(tài)較規(guī)則，流體束較短。中速出血可伴有出血點附近大量積液，也可以為少量積液，取決于出血時間及干預措施，造影劑在積液區(qū)域濃聚增強程度與出血臟器相似。慢速出血（3例），造影劑外溢呈氣泡樣（圖3），通常未能顯示連續(xù)的流體束，表現(xiàn)為造影劑微氣泡間歇式滲出，有時可觀察單個造影劑微泡緩慢自出血點移動，持續(xù)時間較短，多能自行停止。出血點滲出區(qū)域無大量積液，或見臟器包膜附近少量帶狀積液。積液區(qū)域未見造影劑濃聚。

圖2 a中速出血的超聲所見肝移植術后2 d，常規(guī)超聲顯示腹腔大量積液，超聲造影于右肝下間隙見造影劑呈躥動樣外溢，造影劑微氣泡以均勻中速向外涌出，微氣泡涌出形態(tài)較規(guī)則，流體束較短。造影劑在積液區(qū)域濃聚增強程度與出血臟器相似

圖3 b慢速出血的術中所見二次肝移植術中切除病肝，肝周可見絮狀血凝塊，肝臟穿刺處可見竇道并血腫形成

圖3 a慢速出血的超聲所見二次肝移植術前穿刺患者，常規(guī)超聲顯示肝周少量積液，超聲造影于肝穿處見造影劑呈氣泡樣外溢，造影劑微氣泡呈間歇式滲出，持續(xù)時間較短，積液區(qū)域未見造影劑濃聚

3 討論

活動性出血是肝移植術后最常見的并發(fā)癥。發(fā)生率約12.3%~19.9%［5，6］。原因包括手術因素和非手術因素。手術因素主要有血管未有效結扎或創(chuàng)面止血不徹底，膽漏或感染等腐蝕因素也可能導致局部出血。而肝移植術后肝功能恢復較慢導致凝血功能差，術中輸血過多消耗大量凝血因子等非手術因素也可導致患者廣泛出血［7］。

增強CT或DSA作為診斷活動性出血的有效方法，表現(xiàn)為“造影劑外溢現(xiàn)象”。但是以上檢查設備不能移動，限制了其臨床應用。診斷性腹腔穿刺作為活動性出血的金標準，在肝移植術后的應用存在許多局限性：①活動性出血量較少時可能導致穿刺失敗；②肝移植術后引流管不通暢時腹腔存在陳舊性積液，不能確定是否為新發(fā)出血；③出血點難以明確；④出血機化包裹后也會導致穿刺失敗。

超聲因其實時、無創(chuàng)、移動靈活及受患者病情影響小等優(yōu)點而受到臨床重視，二維超聲在診斷活動性出血有一定價值，其表現(xiàn)為肝周無回聲區(qū)，彩色多普勒可見出血點血流信號持續(xù)存在并與無回聲區(qū)相連［8］，但其敏感性及特異性均較低，其診斷符合率受檢查者經(jīng)驗及患者出血程度的影響較大［9］。超聲造影作為一種純血池顯像，造影劑微泡不能透過正常血管壁，在正常血管外出現(xiàn)造影劑顯影均診斷為活動性出血［10］，其特異度與敏感度均與CT檢查相似［11］。活動性出血灶的超聲造影特征還可反映出血速度［12］。

宋宏萍［13］等建立肝臟閉合性損傷動物模型，利用超聲造影鑒別單純肝血腫與肝血腫伴活動性出血，發(fā)現(xiàn)肝臟活動性出血均伴有造影劑外溢。造影劑外溢流體束長度、形態(tài)及增強程度與出血速度密切相關。按出血速度可將造影劑外溢形態(tài)分為噴射狀，串動狀及氣泡樣，出血部位出現(xiàn)造影劑濃聚，其增強程度在各個時相均強于周圍正常肝組織，表現(xiàn)為持續(xù)外溢的高回聲征象［14］。正常肝組織在推注造影劑后，動脈相及門脈相血管顯像呈放射狀增強，活動性出血可表現(xiàn)出損傷區(qū)域放射狀增強中斷，造影劑微氣泡回聲自損傷（或裂口）處向外移動呈“涌泉狀”或“噴射狀”流入積液區(qū)，損傷區(qū)肝組織較正常肝組織增強延遲；延遲相正常肝組織增強回聲開始減弱而損傷區(qū)回聲減弱緩慢，損傷區(qū)因造影反差形成明顯的邊界。

目前超聲造影評價肝移植術后臟器活動性出血仍存在一些局限性，我院有2例患者被超聲造影誤診為活動性出血，其中1例為術后4 d患者，腹腔大量積液，生命體征無異常。超聲造影提示腹水中可見帶狀增強區(qū)域，腹腔穿刺引流出暗紅色陳舊性積血，超聲造影顯示的帶狀增強區(qū)域為腸管組織。另1例為術后1 d患者，腹腔積液進行性增多，心率增快。超聲造影提示肝包膜可見星點狀增強區(qū)域，急診剖腹探查未見明顯活動性出血點，腹腔積液為暗紅色陳舊性積血，超聲造影顯示的星點狀增強區(qū)域為肝包膜創(chuàng)面。

目前對肝移植術后活動性出血導致生命體征不能穩(wěn)定的患者均采取手術探查，創(chuàng)傷及手術風險均較大。超聲造影不僅能夠明確診斷活動性出血的有無，還可以初步判定出血速度，并且根據(jù)出血程度決定治療方案（保守治療、微創(chuàng)止血，開腹止血），也可以在超聲引導下進行多種止血治療［15］。我院超聲科在后續(xù)經(jīng)超聲造影診斷為活動性出血且生命體征平穩(wěn)的慢速活動性出血患者中，嘗試使用超聲引導下射頻消融及注射凝血膠對出血點進行局部止血，均取得明確療效。

綜上所述，超聲造影在評估肝移植術后活動性出血明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，對出血點明確且生命體征平穩(wěn)的患者，建議超聲引導下進行微創(chuàng)止血。