劉 媛，謝斌云，鄒小紅，涂穎昭

(南昌市第一醫(yī)院a.兒科NICU；b.創(chuàng)傷急救中心EICU，南昌 330008)

妊娠前無(wú)糖尿病或者糖耐量異常，而妊娠期首次達(dá)到糖尿病或糖耐量異常的標(biāo)準(zhǔn)即為妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病在產(chǎn)科的發(fā)病率為1%～15%[1]。妊娠期糖尿病患者可以造成新生兒缺氧缺血性腦病、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙等疾病，同時(shí)，妊娠期糖尿病患者的宮內(nèi)環(huán)境會(huì)因?yàn)檠堑母鞣矫娴挠绊懚霈F(xiàn)紊亂，明顯提高圍產(chǎn)期各類(lèi)不良情況及并發(fā)癥的發(fā)生頻率，嚴(yán)重影響了患該類(lèi)疾病的母嬰身體及心理狀況的健康程度[2]。若妊娠期糖尿病患者血糖控制不好，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的母體及胎兒近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、合并癥，甚至死亡。本研究對(duì)妊娠期糖尿病患者的血糖進(jìn)行早期干預(yù)，追蹤孕婦的胎兒最終的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)果影響程度，以便更好地為妊娠期糖尿病患者的血糖控制提供治療依據(jù)，以減少?lài)a(chǎn)期母嬰的不良后果及嚴(yán)重并發(fā)癥，改善母嬰生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月南昌市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的138例妊娠期糖尿病患者中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病患者依從性好，且配合醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行血糖控制措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在人體重要器官或系統(tǒng)有嚴(yán)重的未經(jīng)控制的疾病和家族遺傳代謝性疾??；2)藥物治療對(duì)于患者產(chǎn)生不可抗拒的嚴(yán)重并發(fā)癥(如過(guò)敏或個(gè)體差異影響等)；3)拒絕行藥物干預(yù)的三級(jí)妊娠期糖尿病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例入選患者分為藥物干預(yù)組(觀察組)和非藥物干預(yù)組(對(duì)照組)，每組36例。觀察組年齡22～40歲，平均(28.64±2.15)歲；胎齡25～39周，平均(31.07±1.65)周；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；妊娠期糖尿病診斷分級(jí)：一級(jí)9例，二級(jí)19例，三級(jí)8例。對(duì)照組年齡23～40歲，平均(28.52±2.04)歲；胎齡25～39周，平均(31.04±1.98)周；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；妊娠期糖尿病診斷分級(jí)一級(jí)14例，二級(jí)17例，三級(jí)5例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)方法

妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：在妊娠24～28周或7個(gè)月后進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，空腹和服用葡萄糖后1、2 h的血糖水平分別為5.1、10.0和8.5 mmol·L-1，如果最終監(jiān)測(cè)的血糖結(jié)果滿足或超過(guò)上述規(guī)定結(jié)果，則可以診斷[3]。

妊娠期糖尿病診斷分級(jí)：妊娠期血糖僅達(dá)到或超過(guò)上述血糖水平一點(diǎn)(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平，三者任意一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn))為一級(jí)，同時(shí)達(dá)到或超過(guò)兩點(diǎn)(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平，三者任意兩項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn))為二級(jí)，全部達(dá)到或超過(guò)的為三級(jí)。

1.3 血糖干預(yù)方法

對(duì)照組采用飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等方法。飲食控制：采用個(gè)體化方案，嚴(yán)格控制糖分的攝入，注意粗糧和細(xì)糧之間的搭配，少吃蛋糕和面包，少吃甜食甚至少吃高糖分水果；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：主要有瑜伽、散步、體操等，每次運(yùn)動(dòng)一般20～30 min，多選擇在餐后1 h 后運(yùn)動(dòng)，注意心率不超過(guò)120 次·min-1。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，入院后給予患者強(qiáng)化血糖控制治療，皮下注射胰島素注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇萬(wàn)邦醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：400 U×10 mL，批號(hào)：S22007208)。根據(jù)每位患者不同的空腹血糖(FBG)水平，制定出胰島素使用的初始水平單位，從小劑量水平合理使用，根據(jù)患者的監(jiān)測(cè)血糖水平高低合理并及時(shí)調(diào)整?；蛴枚纂p胍治療，起始劑量0.5 g·次-1，2 次·d-1，隨餐服用，根據(jù)患者血糖控制情況，逐漸增大劑量，每周增加0.5 g，逐漸加至每周2 g，分次給藥。FBG<5.6 mmol·L-1、餐后2 h血糖(2 hPG)<7.8 mmol·L-1是妊娠期糖尿病患者的理想血糖控制水平[4-5]。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪干預(yù)

1)孕婦的血糖指標(biāo)：包括FBG、2 hPG和糖化血紅蛋白(HbA1c)。2)新生兒不良并發(fā)癥：包括新生兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、新生兒敗血癥、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖、新生兒缺氧缺血性腦病以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙等疾病的發(fā)生率。

對(duì)生后7 d內(nèi)的新生兒進(jìn)行新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)評(píng)分，了解其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，評(píng)估其預(yù)后，必要時(shí)復(fù)檢；對(duì)2周內(nèi)NBNA評(píng)分仍低于37分者隨訪至1歲，觀察其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及生長(zhǎng)發(fā)育情況(通過(guò)兒保門(mén)診對(duì)其感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、心理活動(dòng)的發(fā)育監(jiān)測(cè))，對(duì)異常者及早干預(yù)，與康復(fù)科協(xié)作，行早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件包處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

2組干預(yù)前FBG、2 hPG和HbA1c比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后對(duì)照組FBG、2 hPG和HbA1c干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組FBG、2 hPG和HbA1c較干預(yù)前和對(duì)照組均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組孕婦干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

2.2 2組新生兒不良并發(fā)癥比較

2組新生兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及新生兒低血糖的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒敗血癥以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

妊娠期糖尿病是由于孕期某些特殊激素分泌增多，如雌激素、孕激素等激素增多，而機(jī)體胰島素敏感性降低，以及糖代謝紊亂等多種因素共同作用引起的。孕期血糖異常升高會(huì)直接或間接威脅母嬰健康，不僅容易引起孕婦的諸多并發(fā)癥，還容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、缺氧缺血性腦病等并發(fā)癥。甚至胎兒死亡在宮內(nèi)[6]。大量研究[5,7]表明，造成母嬰不良結(jié)局的關(guān)鍵因素是妊娠期高血糖狀態(tài)，血糖的早期積極干預(yù)可以改善母嬰結(jié)局。對(duì)于妊娠期糖尿病患者的血糖干預(yù)措施，除飲食及運(yùn)動(dòng)控制外(如嚴(yán)格控制攝入糖類(lèi)、高熱量食物，并適當(dāng)安排每日個(gè)體化鍛煉量等)，要控制血糖在理想范圍，往往需要聯(lián)合使用藥物進(jìn)行干預(yù)。雖然普通胰島素注射液、門(mén)冬胰島素等藥物對(duì)妊娠期糖尿病患者有一定的降糖作用，但由于部分患者存在胰島素抵抗，常需與胰島素增敏劑聯(lián)合使用[8]。胰島素是體內(nèi)唯一能降低血糖的激素，它能促進(jìn)體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成，進(jìn)而有效控制體內(nèi)血糖水平。胰島素為大分子蛋白質(zhì)，不能通過(guò)胎盤(pán)而影響胎兒，對(duì)胎兒幾乎沒(méi)有影響，可以作為其他非降血糖藥物手段無(wú)法控制血糖的首選降糖方案[9]。胰島素作為人體本身存在的激素，生理作用下不良反應(yīng)少，在合理用藥及規(guī)律飲食下低血糖的發(fā)生率低。

二甲雙胍對(duì)于妊娠期糖尿病患者也有良好的療效[10-11]。作為口服降糖藥的一種，二甲雙胍與胰島素比較，具有耐受性更好、不良反應(yīng)比較少、出現(xiàn)低血糖的情況較低等優(yōu)點(diǎn)。二甲雙胍可通過(guò)各種機(jī)制影響血糖水平，包括提高周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性，減少糖異生，最終降低體內(nèi)血糖水平，減少肝糖原生成[12]。且使用二甲雙胍能有效提高胰島素的敏感度，減少妊娠期的胰島素抵抗，同時(shí)不會(huì)對(duì)新生兒身高、體重等發(fā)育造成不良影響[10]。二甲雙胍規(guī)范用藥情況下，不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥很少出現(xiàn)。ZAWIEJSKA等[11]研究顯示，在減少羊水過(guò)多、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率方面，聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單獨(dú)使用降糖藥物患者，同時(shí)也有利于減少新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生率，可較好地改善母嬰結(jié)局。妊娠期糖尿病患者的血糖水平控制較平穩(wěn)，并且在理想范圍水平，可影響新生兒的不良并發(fā)癥，減少病死率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)合理運(yùn)動(dòng)、規(guī)律飲食及聯(lián)合藥物干預(yù)血糖后，孕婦的FBG、2 hPG和HbA1c(反映近期3個(gè)月的血糖總體趨勢(shì)水平)均控制得當(dāng)，新生兒不良并發(fā)癥明顯減少，其中胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、新生兒敗血癥、新生兒缺氧缺血性腦病以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙等疾病的發(fā)生率，均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，有效改善了新生兒預(yù)后。說(shuō)明妊娠期糖尿病患者早期進(jìn)行血糖干預(yù)對(duì)于減少新生兒并發(fā)癥及提高新生兒的生活質(zhì)量有積極作用。本研究對(duì)2周內(nèi)NBNA評(píng)分仍低于37分者隨訪至1歲，觀察其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及生長(zhǎng)發(fā)育情況，對(duì)異常者及早干預(yù)。有研究認(rèn)為NBNA評(píng)分法可以反映新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的狀況和發(fā)展規(guī)律，以及腦損傷后的變化[13]。對(duì)生后NBNA評(píng)分低的新生兒進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)促進(jìn)其代償性康復(fù)、行為能力的提高有重要的臨床意義[14]。

綜上所述，對(duì)于妊娠期糖尿病患者的個(gè)體化管理，并保障合理規(guī)范有效的血糖干預(yù)手段，使產(chǎn)婦血糖水平控制在理想范圍內(nèi)，胎兒出現(xiàn)新生兒敗血癥、缺血缺氧性腦病等不良預(yù)后的機(jī)會(huì)明顯降低，顯著改善妊娠結(jié)局，提高新生兒生活質(zhì)量，減少病殘率、病死率。妊娠期糖尿病早期血糖干預(yù)對(duì)母嬰結(jié)局影響重大，需積極控制妊娠期糖尿病患者血糖，改善母嬰身心健康。