王璐,要改梅
(晉中市中醫(yī)院,山西 晉中 030600)
良好的血管通路是血液透析患者賴以生存的基本條件。中國血管通路專家組認為血液透析長期應(yīng)用的血管通路應(yīng)首選自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF),AVF穿刺方法有繩梯法、區(qū)域法或扣眼法[1]。良好的穿刺方法可以保證透析時有充足的血流量,減少因穿刺帶來的并發(fā)癥,延長AVF的使用壽命。但實際工作中因區(qū)域法對護士的技術(shù)和患者的血管條件要求均比較低,臨床應(yīng)用比例很大;繩梯法因其對護士的技術(shù)要求高,血管需要達到一定的長度,限制了臨床的使用。隨著透析患者生存期延長,血管資源耗竭日益突出,扣眼法對血管的長度要求低,臨床優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn),但扣眼法穿刺的感染風(fēng)險卻不容忽視。本文探討了如何減少或避免扣眼穿刺帶來的感染,報告如下。
選取2015年5月—2019年9月行血液透析AVF穿刺的患者304 例,男170 例,女134 例,年齡(48±16) 歲;糖尿病腎病99 例,高血壓腎病90 例,慢性腎小球腎炎89 例,其他腎病26 例。按穿刺方法不同分為扣眼法穿刺組76 例,區(qū)域法和繩梯法穿刺組228 例。對AVF發(fā)生感染的情況進行回顧性分析。
納入標(biāo)準:使用AVF治療的維持性血液透析患者;規(guī)律血液透析患者,每次透析4 h;患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準:使用中心靜脈導(dǎo)管的患者;個人衛(wèi)生習(xí)慣差,缺乏自理能力的患者;意識、認知功能障礙患者;對鈍型穿刺針過敏的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。
采用日本尼普洛生產(chǎn)的16號鈍型和銳型穿刺針。兩組患者穿刺時均須嚴格執(zhí)行無菌操作??垩鄞┐谭ㄗ裱叭痹瓌t,即同一進針點、同一進針角度、同一進針深度。
應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0對本次研究所得數(shù)據(jù)進行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
區(qū)域法和繩梯法穿刺組無感染病例發(fā)生;扣眼法穿刺組感染9 例,其中6 例動脈端感染,2 例靜脈端感染,1 例動靜脈端均發(fā)生感染,感染率為11.84%。兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
9 例患者感染癥狀表現(xiàn)為穿刺局部發(fā)紅、瘙癢、腫脹、疼痛、皮溫升高,針眼處滲液或膿性分泌物,其中1 例繼發(fā)敗血癥。具體感染情況見表1。
表1 9 例患者感染情況
金黃色葡萄球菌是血管通路感染率最高的致病菌[2]。本研究9 例感染患者中,細菌培養(yǎng)6 例,1 例因采樣方法不當(dāng)而無細菌生長,其余5 例分泌物均培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。不當(dāng)?shù)目垩鄞┐碳夹g(shù)可導(dǎo)致潛在的威脅生命的感染,如敗血癥、化膿性關(guān)節(jié)炎、感染性心內(nèi)膜炎等[3]。本研究觀察到AVF扣眼穿刺1 年后感染逐漸出現(xiàn),分析原因如下。
3.1.1 護士原因
缺乏統(tǒng)一操作、培訓(xùn)及質(zhì)量控制標(biāo)準;護士未掌握扣眼穿刺技術(shù)的“三同”原則;反復(fù)試穿,造成隧道內(nèi)壁損傷或假隧道形成,為細菌提供了適合的生長機會。
3.1.2 去痂不徹底
由于血痂未充分濕化造成血痂去除不完全,鈍針穿刺將血痂碎片帶入血管造成感染;祛痂方法不正確或用銳利針頭祛痂損傷扣眼周圍組織,破壞了皮膚的完整性,增加了感染機會。
3.1.3 未遵循無菌操作原則
消毒不徹底,如消毒次數(shù)、消毒面積不夠;個別護士無菌觀念差,為確定血管方向,用未消毒的手指去觸摸已消毒的血管;消毒后的皮膚未干,甚至用棉簽擦拭待干的消毒液。
3.1.4 患者原因
患者扣眼的居家護理方法錯誤,皮膚表面細菌移行或隧道內(nèi)細菌定植引起感染。本研究中病例1在居家護理時自行土豆片外敷且時間太長,給致病菌提供生長繁殖條件;病例4和病例6于透析結(jié)束后扣眼浸水或長時間泡澡。此外營養(yǎng)不良、年老體弱、患者免疫功能下降等均增加了扣眼感染的機會。
3.1.5 穿刺針及敷貼原因
有的患者對護理包內(nèi)敷貼過敏,扣眼周圍皮疹使局部皮膚的完整性破壞,抵抗力降低,加之患者用指甲抓撓扣眼局部,增加了感染機會。有的患者在銳針穿刺形成扣眼改為鈍針穿刺后出現(xiàn)扣眼穿刺部位不愈合的情況,考慮對鈍針過敏或生物不相容,更換銳針繩梯穿刺后,創(chuàng)面愈合。生理鹽水預(yù)沖穿刺針雖可減少穿刺針過敏的發(fā)生,但預(yù)沖時有可能造成穿刺針污染,增加了扣眼穿刺點及隧道感染機會,甚至發(fā)生菌血癥或敗血癥。
3.2.1 充分發(fā)揮通路小組的作用
成立血管通路小組,建立血管通路檔案,將血管描記資料放于病歷夾中,方便護士穿刺前查閱,包括進針角度、方向、是否使用止血帶、是否需要繃緊皮膚、穿刺時內(nèi)瘺側(cè)肢體的擺放位置等,以盡量減少血管壁入口和隧道移位[3]。更換護士時做好交接。
3.2.2 嚴格遵守操作規(guī)范
穿刺護士必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可操作,嚴格執(zhí)行操作規(guī)程;嚴格無菌操作;先充分軟化血痂,去痂前皮膚消毒兩次,然后用眼科無菌無齒鉗去痂,避免損傷扣眼周圍皮膚,去痂時動靜脈扣眼各用一把眼科無齒鑷;去痂后再消毒皮膚兩次,消毒面積>10 cm2;生理鹽水預(yù)沖穿刺針時需嚴格無菌;避免多次試穿,進針手法為旋轉(zhuǎn)進針,使穿刺針輕輕滑入隧道,不可使用蠻力,當(dāng)發(fā)生穿刺困難或失敗時及時更換穿刺部位銳針穿刺;透析結(jié)束拔針前消毒穿刺部位并更換創(chuàng)可貼。
3.2.3 充分觀察及評估
護士在穿刺前應(yīng)對AVF進行認真評估,及時發(fā)現(xiàn)過敏及感染先兆,如局部發(fā)紅、疼痛時停止穿刺該扣眼,更換穿刺部位銳針穿刺;對穿刺針過敏者先更換生物相容性好的穿刺針,無好轉(zhuǎn)時更換銳針繩梯穿刺;創(chuàng)可貼過敏者用紗布或無菌棉球覆蓋穿刺部位,膠布過敏者更換防過敏膠布,防止過敏癥狀加重、局部皮膚抵抗力下降而發(fā)生感染??垩劬植堪l(fā)生感染時,先留取局部分泌物做細菌培養(yǎng),輕者局部碘伏及過氧化氫消毒,外涂莫匹羅星軟膏,重者局部出現(xiàn)紅腫熱痛有膿性分泌物時,用魚石脂軟膏外敷(避開針眼)以提膿拔毒;出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀時,及時住院進行全身抗感染治療。如果扣眼出現(xiàn)局部增生或凹陷時更換部位重新建立扣眼。
3.2.4 加強健康教育
做好患者健康教育,告知患者不抓撓扣眼處、不長時間泡澡、正確涂抹藥膏;鼓勵患者參與通路管理,讓每位患者記住自己的扣眼進針角度、方向及肢體的擺放位置,告知患者正確識別扣眼感染癥狀,早期發(fā)現(xiàn)感染先兆,掌握透析期間內(nèi)瘺的正確護理方法。
3.2.5 改善患者的微炎癥狀態(tài)
提高透析用水質(zhì)量,采用超純水透析,使用生物相容性好的透析器,以減輕患者微炎癥狀態(tài);提高患者免疫力;及時糾正營養(yǎng)不良和貧血等問題。
AVF是維持性血液透析患者最常用的血管通路,其使用壽命直接影響血液透析患者的生存質(zhì)量。隨著人口老齡化和國家醫(yī)保制度的完善,透析患者生存期越來越長,血管資源耗竭的問題越來越突出。因此,探索一種最佳的動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法,減少因穿刺帶來的并發(fā)癥,延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命是血液凈化護士面臨的挑戰(zhàn)。而AVF扣眼穿刺技術(shù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準的操作指南。因此,開展扣眼穿刺技術(shù),須制訂統(tǒng)一扣眼穿刺操作流程、培訓(xùn)考核及質(zhì)量控制標(biāo)準,執(zhí)行護士準入制度,嚴格無菌操作,提高護士去痂技術(shù)以及減少反復(fù)試穿,嚴格執(zhí)行操作流程。通過健康教育,鼓勵患者參與疾病管理,提高患者AVF自我護理的依從性,改變不良衛(wèi)生習(xí)慣,降低扣眼穿刺感染發(fā)生率。