嚴(yán)妙

(廣東省水電醫(yī)院，廣東 廣州 511340)

稽留流產(chǎn)指胚胎死亡后于宮腔內(nèi)滯留，未及時(shí)自然排出，屬自然流產(chǎn)的一種特殊類(lèi)型[1]。稽留流產(chǎn)患者由于死亡的胎盤(pán)組織長(zhǎng)時(shí)間稽留于宮腔內(nèi)，對(duì)凝血功能造成不同程度的損傷，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[2]。因此，臨床以促使宮腔內(nèi)胎盤(pán)組織盡快排出為治療關(guān)鍵，但清宮術(shù)操作難度大，且術(shù)后易發(fā)生感染、子宮穿孔等多種并發(fā)癥。目前，臨床多采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)后再行清宮術(shù)，但由于稽留流產(chǎn)患者胎盤(pán)組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，藥物流產(chǎn)成功率較低，行清宮術(shù)后易發(fā)生繼發(fā)不孕、宮腔粘連等，不利于患者康復(fù)[3-4]。戊酸雌二醇能夠?yàn)闄C(jī)體補(bǔ)充雌激素，減少子宮出血，可在一定程度上促進(jìn)患者生殖器官發(fā)育。本研究探討戊酸雌二醇配伍米非司酮和米索前列醇在稽留流產(chǎn)患者中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月—2020年12月收治的稽留流產(chǎn)患者148 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組74 例。對(duì)照組年齡(28.67±2.15) 歲，產(chǎn)次(1.02±0.41) 次，停經(jīng)時(shí)間(11.45±1.03) 周，孕次(2.13±0.56) 次。觀察組年齡(28.49±2.09) 歲，產(chǎn)次(1.05±0.42) 次，停經(jīng)時(shí)間(11.56±1.07) 周，孕次(2.1±0.52) 次。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠周期在9～16周之間；精神良好；彩色多普勒血流顯像示宮腔內(nèi)無(wú)胎心搏動(dòng)；患者對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并盆腔炎、陰道炎者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；腦部疾病者；肝腎功能不全者。

1.3 方法

對(duì)照組給予米非司酮(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010633，規(guī)格為每片10 mg)聯(lián)合米索前列醇(PFIZER LIMITED，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150043，規(guī)格為每片200 mg)治療。具體方法如下：口服米非司酮每次25 mg，每日2 次，于第3天陰道后穹窿置入400 mg米索前列醇，置入6 h后再行清宮術(shù)。行清宮術(shù)后用彩色多普勒血流顯像檢查宮腔內(nèi)有無(wú)殘留。觀察組采用戊酸雌二醇(JENAPHARM GMBH & CO.KG，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171038，規(guī)格為每片1 mg)口服治療，每次5 mg，每日2 次，連續(xù)服用3 d，第1天、第2天加用米非司酮(用法同對(duì)照組)治療，第3天給予米索前列醇(用法同對(duì)照組)治療。若患者陰道流血較多或用藥后6 h孕囊未排出，則立即行清宮術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效：用藥后6 h內(nèi)孕囊完全排出，陰道少量出血為顯效；用藥6 h內(nèi)孕囊部分排出，陰道出血較多，宮口可見(jiàn)組織嵌頓為有效；用藥6 h內(nèi)孕囊完全未排出，陰道出血較少為無(wú)效。總有效率(%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。藥物流產(chǎn)效果：記錄兩組清宮術(shù)時(shí)間、胚胎排出時(shí)間、術(shù)中出血量、藥物流產(chǎn)出血量。不良反應(yīng)：記錄兩組惡心、頭暈等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組藥物流產(chǎn)效果比較

觀察組清宮術(shù)時(shí)間、胚胎排出時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、藥物流產(chǎn)出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組藥物流產(chǎn)效果比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組出現(xiàn)頭暈1 例，惡心1 例，面色蒼白1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.05%(3/74)；觀察組出現(xiàn)頭暈2 例，惡心2 例，面色蒼白1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.76%(5/74)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.132，P=0.467)。

3 討 論

稽留流產(chǎn)尚無(wú)明確的發(fā)病機(jī)制，通常認(rèn)為其發(fā)生、發(fā)展與內(nèi)分泌異常、不健康飲食、免疫功能紊亂、子宮內(nèi)環(huán)境改變、遺傳因素等相關(guān)[5]?；袅鳟a(chǎn)患者胎盤(pán)組織長(zhǎng)時(shí)間滯留于宮腔內(nèi)會(huì)發(fā)生機(jī)化，若直接采用清宮術(shù)治療，清宮成功率低，術(shù)后易引發(fā)子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。米非司酮與米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)作為治療稽留流產(chǎn)的常用措施，已在臨床廣泛應(yīng)用，但由于胚胎組織與子宮壁不易剝離，用藥后易出現(xiàn)胚胎組織不完全排出、陰道出血量增加等，影響患者身心健康。既往研究指出[7]，米索前列醇需在一定雌激素作用下方可發(fā)揮最佳效果。米非司酮可軟化、擴(kuò)張子宮頸，與米索前列醇聯(lián)合使用能夠引產(chǎn)死胎，使胚胎組織剝離子宮壁，但米非司酮具有孕激素活化作用，導(dǎo)致子宮肌敏感性降低，影響子宮內(nèi)膜增生修復(fù)，增加剝離難度。研究發(fā)現(xiàn)[8]，子宮胎盤(pán)循環(huán)異常在稽留流產(chǎn)發(fā)生中具有重要作用，缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)參與機(jī)體氧調(diào)節(jié)過(guò)程，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)參與組織血管新生，二者在胎盤(pán)生長(zhǎng)發(fā)育及維持妊娠中具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率較對(duì)照組高，清宮術(shù)時(shí)間、胚胎排出時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、藥物流產(chǎn)出血量較對(duì)照組少，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，表明戊酸雌二醇配伍米非司酮和米索前列醇應(yīng)用于稽留流產(chǎn)患者，對(duì)于促進(jìn)胚胎盡快排出、減少術(shù)中及藥物流產(chǎn)出血量、保證用藥安全性效果顯著。米非司酮作為高親和力的孕酮受體藥物，主要通過(guò)與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合，阻止孕酮蛻膜發(fā)育，從而達(dá)到將胚囊從蛻膜剝離的效果。米索前列醇屬合成前列素E1類(lèi)似物，能夠收縮妊娠子宮，但嚴(yán)禁單獨(dú)使用，需與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用[9-10]。米索前列醇藥理作用與前列腺素相同，通過(guò)作用于宮頸纖維組織，增加蛋白酶含量，使宮頸軟化，提高妊娠子宮收縮功能，促進(jìn)胚胎組織剝脫排出?；袅鳟a(chǎn)患者處于低雌激素狀態(tài)，適當(dāng)予以雌激素能夠提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性，可加速胚胎剝離[11]。戊酸雌二醇屬雌激素，口服后可在肝臟代謝脫戊酸生成雌二醇，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與天然雌激素相同，可產(chǎn)生同樣的雌激素作用[12]。戊酸雌二醇能夠提高孕激素受體表達(dá)能力，與米非司酮、米索前列醇發(fā)揮協(xié)同作用，可提升抗孕酮效果，利于胚胎排出，使妊娠殘留組織與子宮壁剝離，有助于殘留組織排出。同時(shí)，在米非司酮和米索前列醇基礎(chǔ)上采用具有軟化子宮頸組織的戊酸雌二醇，可有效促進(jìn)妊娠組織的排出，減少清宮術(shù)中出血量，利于清宮術(shù)順利進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)戊酸雌二醇配伍米非司酮、米索前列醇用藥后6 h內(nèi)可使孕囊完全排出，能夠提高藥物流產(chǎn)效果，從而減少清宮術(shù)概率，加之戊酸雌二醇不良反應(yīng)較小，可明顯改善預(yù)后。