霍健，范家權，顧磊，沈偉，楊建業(yè)

(六安市中醫(yī)院神經外一科，安徽 六安 237000)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是由血壓急性升高引起腦內血管爆裂出血的一類自發(fā)性腦血管疾病，發(fā)病迅速，且致殘率和致死率高，常見于老年、伴隨長期原發(fā)性高血壓及動脈粥樣硬化患者，而近來其發(fā)病有年輕化趨勢[1-2]?；坠?jié)區(qū)出血是高血壓腦出血較為常見的部位，與其特殊的生理結構和分支行走關系密切[3]，而采取外科治療清除血腫、最大程度降低顱內壓、止血并防止再出血是最有效的治療方式[4]。但多中心臨床研究[5]表明，外科手術過程引起的創(chuàng)傷可能會抵消到應有的手術獲益，進而影響患者預后。因此，微創(chuàng)及顯微手術在在基底節(jié)區(qū)HCH患者的治療中的應用越來越普遍。本研究回顧性分析微創(chuàng)穿刺引流術和開顱小骨顯微清除術治療基底節(jié)區(qū)HCH患者的臨床效果，并采用改良rankin量表(mRS)評估兩種手術方式的預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2020年9月六安市中醫(yī)院收治的98例基底節(jié)區(qū)HCH患者為研究對象，依據手術方式不同分為微創(chuàng)引流組(n=50)和顯微手術組(n=48)。微創(chuàng)引流組中，男性32例，女性18例；年齡42～71歲，平均(58.64±9.37)歲；入院時GCS評分：6～8分28例，9～13分22例；發(fā)病至手術時間平均(3.64±1.39)h；基底節(jié)血腫量(41.62±10.51)mL。顯微手術組中，男性31例，女性17例；年齡40～74歲，平均(59.12±9.76)歲；入院時GCS評分：6～8分26例，9～13分22例；發(fā)病至手術時間平均(3.17±1.61)h，基底節(jié)血腫量(43.61±12.51)mL。本研究經院倫理委員會審核批準。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)原發(fā)性高血壓病史；(2)符合《成人自發(fā)性腦出血診療指南》[6]中腦出血診斷標準，且經CT掃描證實為基底節(jié)區(qū)高出血；(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥6分，基底節(jié)區(qū)血腫≤70 mL；(4)無手術相關禁忌證。排除標準：(1)外傷性腦出血或其他原因導致的腦出血；(2)合并凝血功能障礙；(3)合并心、肺功能嚴重不全者；(4)合并惡性腫瘤患者。

1.2 方法

微創(chuàng)引流組患者利用頭顱CT對病灶進行初步定位并擬定穿刺點，根據擬穿刺點在頭皮處黏附一段L型金屬標記物，再次進行CT對穿刺點位置進行校正并確認最佳穿刺點；進行局部麻醉后，使用直徑為3 mm的YL-1型一次性顱內血腫穿刺針由最佳穿刺點鉆透顱骨至硬膜下穿刺到血腫腔內，連接無菌引流裝置，每5～8 h往血腫腔內注射3～5 U的尿激酶液化血腫，并進行引流，待血腫呢自己學基本清除后拔管。術中根據腦血腫位置放置顱內壓檢測探頭動態(tài)檢測顱內壓，當顱內壓≥20 mmHg時，每6～8 h注射20%的甘露醇。顯微手術組同樣利用頭顱CT確定血腫位置，采取氣管插管全麻后，于后翼點入路做3～4 cm直徑的骨窗，顯微鏡下解剖外側裂后，釋放外側裂池腦脊液，手術過程動作輕柔，應雙機電儀及吸用器動態(tài)的牽拉以避免損傷側裂血管，將島葉皮質分開約1 cm看到血腫塊后，用吸引器清除血腫，若發(fā)現(xiàn)有活性出血，用雙極電凝止血，暴露的側裂血管測用罌粟堿棉片濕敷20 min，術后進行骨瓣復位。術中同樣放置顱內壓檢測探頭動態(tài)檢測顱內壓。

1.3 觀察指標

(1)手術指標：包括手術時間、術中出血量、術中止血時間、甘露醇用量；(2)顱內血腫清除率：根據術前CT及術后CT掃描結果計算。血腫清除率=(術前血腫體積-術后血腫體積)/術前血腫體積×100%；血腫清除率>95%為血腫徹底清除，80%～95%為血腫近全清除，<80%為血腫部分清除；(3)術前及術后7 d顱內壓及GCS變化情況；(4)術后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括再出血、肺部感染、腦積水、腦梗死、顱內感染等；(5)預后情況：術后隨訪半年，根據mRS評分對患者預后進行分級[7]：0分為完全無癥狀；1分為有癥狀但無功能障礙；2分為輕度殘疾但生活可以自理；3分為中度殘疾，生活不能完全自理但可獨立行走；4分重度殘疾無法獨立行走；5分為臥床；6分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

微創(chuàng)引流組患者手術時間、術中出血量、術中止血時間、甘露醇用量低于顯微手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者血腫清除率比較

微創(chuàng)引流組與顯微手術組血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2及圖1。

表2 兩組患者血腫清除率比較[n(%)]

2.3 兩組患者不同時間點顱內壓及GCS評分比較

術后7 d時，兩組患者顱內壓均低于術前(P<0.05)，且微創(chuàng)引流組低于顯微手術組(P<0.05)；GCS評分均升高(P<0.05)，且微創(chuàng)引流組高于顯微手術組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點顱內壓及GCS評分變化情況

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較

微創(chuàng)引流組患者出現(xiàn)1例再出血，12例肺部感染，腦積水2例，腦梗死1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為32.00%；顯微手術組出現(xiàn)2例再出血，13例肺部感染，腦積水1例，腦梗死2例，顱內感染1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率39.58%。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.613，P=0.434)。

2.5 兩組患者預后情況比較

術后隨訪半年，微創(chuàng)引流組mRS評分分布優(yōu)于顯微手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[n(%)]

3 討論

HCH患者一般會經歷3個階段，即動脈破裂和血腫形成、血腫增大、腦水腫。除了腦出血本身的損傷外，血腫的占位效應及凝結、液化分解過程中產生大量的毒性物質均會對腦細胞造成不良的影響，一旦得不到及時的治療，則會造成繼發(fā)性腦損傷致殘甚至致死[8-9]。HCH手術治療的目的就是清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的擠壓損傷以及引起的顱內壓升高，同時抑制血細胞分解和腦組織水腫，從而提高治愈率和患者生存質量[10]。目前，HCH的手術指征和手術方式均未形成規(guī)范化方案，因此治療方式的選擇上頗有爭議，但爭取搶救生命及最大限度的保留或恢復神經功能是HCH手術治療的根本目的[11]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)血腫引流術及小骨窗開顱血中清除術等為代表的微創(chuàng)手術，逐漸取代了大骨瓣開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術等創(chuàng)傷較大的術式，但微創(chuàng)手術也有其各自的優(yōu)缺點。

本研究結果顯示，雖然兩種術式的血腫清除率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但微創(chuàng)引流術手術時間短、術中出血量和止血時間及甘露醇使用量均低于小骨窗開顱血腫清除術(P<0.05)，主要是因為前者操作簡便、對腦組織和腦血管的損傷小[12]，且進行了顱內壓檢測，能夠更加準確和及時的反應病情的變化，有利于手術時機的選擇以及治療方案的調整，因此兩種術式的血腫清除率并沒有差異。兩種術式均能夠有效的降低患者的顱內壓(P<0.05)，并提高GCS評分(P<0.05)，但在術后7 d時，微創(chuàng)引流術對于顱內壓及GCS評分的改善程度優(yōu)于小骨窗開顱血腫清除術(P<0.05)，可能是因為后者在術中有分離側裂池的操作，而由于側裂池與其蛛網膜可分為很多種，如果遇到其中較難分離甚至無法分離的第3、4類型，不僅會增加手術時間以及損傷側裂血管及腦組織損傷的風險，還會損傷腦血管痙攣，進一步損傷神經功能，從而影響GCS評分[13]。

對兩組患者的術后并發(fā)癥情況分析發(fā)現(xiàn)，主要的并發(fā)癥為肺部感染，可能是因為術后患者仍然處于昏迷狀況，需要進行呼吸機支持，從而增加了交叉感染的幾率，同時由于HCH患者多為老年人，身體機能減退及一些基礎疾病，導致手術的耐受性較差，因此術后并發(fā)癥相對較多[14]。mRS評分能夠評價患者的全身狀況，從而來反映其預后情況[15]。本研究結果顯示，微創(chuàng)引流術治療后半年的mRS評分分布情況優(yōu)于小骨窗開顱血腫清除術(P<0.05)，主要是因為后者的手術過程中會對腦組織造成牽拉，損傷了腦血管，從而影響到了患者恢復。

綜上，對于HCH患者，微創(chuàng)引流術和小骨窗開顱血腫清除術在血腫清除效果上沒有明顯差異，但由于術式的不同，后者需要全麻并且手術時間較長，手術操作也較為復雜，尤其是遇到側裂池不好分離的患者，操作起來需要更加謹慎。顱內壓檢測的應用則能夠幫助手術時機的選擇及手術方案的調整以取得更好的臨床效果，但本次研究僅針對的是腦出血量≤70 mL、GCS≥8分的一類基底節(jié)區(qū)HCH患者，而微創(chuàng)引流術和小骨窗開顱血腫清除術在其他類型HCH患者治療中的作用還有待研究。