牛春密，尹小波，林樺，徐淑鳳，趙靖，劉菲菲，羅坤，王曉杰

(1.秦皇島市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北 秦皇島 066000；2.河北省人民醫(yī)院老年病三科，河北 石家莊 050000)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae，MPP)是由肺炎支原體引發(fā)的社區(qū)獲得性呼吸道感染，多發(fā)于兒童及青壯年，既往多采用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療，一般預(yù)后良好[1]。但近年隨著病原體變遷，耐藥性變化，部分患者感染后進展為呼吸衰竭、肺間質(zhì)纖維化或閉塞性細支氣管炎等遠期并發(fā)癥[2]。臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及炎性指標(biāo)檢測是評估MPP患者臨床療效的主要方法。但有學(xué)者[3]指出，患者的臨床表現(xiàn)可受年齡、合并其他病原體感染、機體免疫狀態(tài)等因素影響，影像學(xué)檢查及炎性指標(biāo)檢測缺乏客觀的療效評估指標(biāo)，特異性不高，預(yù)測價值并不理想。RNA實時熒光恒溫擴增技術(shù)(SAT)是我國自主創(chuàng)新的新型分子診斷技術(shù)，其直接以病原體特異性RNA為擴增靶標(biāo)，進行特異性擴增和檢測，可有效區(qū)分“活菌”和“死菌”，具有無創(chuàng)性、操作簡單和檢測快速等特點，現(xiàn)已被成功應(yīng)用于結(jié)核分支桿菌、沙門氏菌等常見病原體的檢測[4-5]。最近，也開始有學(xué)者將其聚焦于MPP的臨床診斷，但主要集中在兒童患者和早期診斷價值的評估[6]，而對成人臨床療效的預(yù)測報道較少。本研究旨在探討動態(tài)監(jiān)測肺炎支原體RNA實時熒光恒溫擴增技術(shù)(MP-SAT)對成人MPP患者臨床療效的預(yù)測價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年10月秦皇島市第一醫(yī)院住院治療的78例成人MPP患者為研究對象。其中男性45例，女性33例；年齡20～62歲，平均(38.50±8.12)歲；入院病程3～10 d，平均(4.64±2.50)d；合并細菌感染14例，合并病毒感染24例。本研究已獲相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲，符合《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》[7]；(2)患者知情，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺結(jié)核、免疫功能低下者；(2)院外已應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或喹諾酮類抗生素治療者；(3)首次MP-SAT陽性但未復(fù)測者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院患者均采用常規(guī)方案治療：左氧氟沙星(揚州制藥有限公司)0.6 g靜脈滴注1次/d或莫西沙星(南京優(yōu)科制藥有限公司)0.4 g靜脈滴注1次/d，5～7 d為1個療程，維持4個療程。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)MP-SAT陽性患者不同治療時間MP-Ab和MP-SAT陽性率：患者入院24 h內(nèi)、治療后每7 d(連續(xù)4周)檢測血清MP-Ab、咽拭子MP-SAT。MP-Ab滴度測定：靜脈血經(jīng)3 000 rpm離心5 min，采用顆粒凝集法檢測MP抗體，操作步驟按照SERODIA-MycoⅡ試劑盒(日本富士瑞必歐株式會社)的說明書進行；MP-Ab滴度≥1∶160為陽性。MP-SAT檢測：將采集到的的咽拭子置于1 mL生理鹽水浸泡貼管壁擠干，取0.5 mL于1.5 mL離心管，加入0.5 mL裂解液震蕩均勻，4～8 ℃保存?zhèn)溆谩２捎肕P-SAT檢測試劑盒(上海仁度生物科技有限公司)提取樣本RNA，然后轉(zhuǎn)至實時熒光定量PCR儀擴增，每個循環(huán)為42 ℃ 1 min，共40個循環(huán)，熒光通道設(shè)定為FAM(樣本通道)和HEX(內(nèi)標(biāo)通道)。以樣本曲線與閾值曲線交點的橫坐標(biāo)讀數(shù)為dt值，dt值≤35 min為陽性，dt值>40 min為陰性。若dt值為35～40 min則再次檢測，此時dt值≤35 min為陽性，dt值>35 min為陰性；(2)MP-SAT轉(zhuǎn)陰前后及不同轉(zhuǎn)陰時間臨床癥狀及實驗室指標(biāo)：臨床癥狀發(fā)熱、咳嗽、喘息及肺部啰音；實驗室指標(biāo)包括[白細胞(WBC)、中性粒細胞百分率(N)、淋巴細胞百分率(L)]、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清乳酸脫氫酶(LDH)；(3)MP-SAT轉(zhuǎn)陰時間與臨床痊愈時間的相關(guān)性：以患者發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀消失，胸部X線好轉(zhuǎn)或滲出基本吸收，血常規(guī)檢查正常為臨床痊愈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MP-SAT陽性不同治療時間MP-Ab和MP-SAT檢測陽性率比較

78例MPP患者MP-Ab檢測陽性率隨治療時間延長而逐漸增高，MP-SAT檢測陽性率隨治療時間延長而逐漸降低；MP-Ab和MP-SAT檢測陽性率除在第2周時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P>0.05)，其余時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1及圖1。

表1 MP-SAT陽性患者不同治療時間MP-Ab和MP-SAT檢測陽性率比較[n(%)]

2.2 MP-SAT轉(zhuǎn)陰前后臨床癥狀及實驗室指標(biāo)比較

78例患者中， 除WBC外，與轉(zhuǎn)陰前比較，發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部啰音例數(shù)減少(P<0.05)，N、CRP、LDH水平降低(P<0.05)，L水平升高(P<0.05)。見表2。

表2 MP-SAT轉(zhuǎn)陰前后臨床癥狀及實驗室指標(biāo)比較

2.3 MP-SAT不同轉(zhuǎn)陰時間患者臨床癥狀及實驗室指標(biāo)比較

MP-SAT轉(zhuǎn)陰時間越長，發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部啰音等臨床癥狀持續(xù)時間越長，入院24 h內(nèi)N、CRP、LDH水平越高，L水平越低，各時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 MP-SAT不同轉(zhuǎn)陰時間患者臨床癥狀及實驗室指標(biāo)比較

2.4 MP-SAT轉(zhuǎn)陰時間與臨床痊愈時間的相關(guān)性

78例MP-SAT陽性患者MP-SAT轉(zhuǎn)陰時間平均(14.21±6.20)d，臨床痊愈時間平均(15.22±6.88)d，相關(guān)性分析顯示二者顯著正相關(guān)(r=0.214，P=0.031)。

3 討論

喹諾酮類抗生素是目前臨床治療MPP的首選藥物，一般需維持治療2～3周，但考慮到停藥過早可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，臨床治療現(xiàn)多達3～4周[8]。且MPP臨床表現(xiàn)多樣、病程較長、易復(fù)發(fā)，其治療過程中的停藥依據(jù)多根據(jù)患者臨床癥狀消失、胸片情況及炎癥指標(biāo)基本恢復(fù)癥狀，仍缺乏準(zhǔn)確判斷MP是否被清除的客觀停藥指征，可能影響治療方案的選擇及患者恢復(fù)，部分患者會因停藥過早而復(fù)發(fā)或停藥過晚而出現(xiàn)抗生素的不合理應(yīng)用[9-10]。因此，尋找一種直接、有效、操作簡便的方法實時監(jiān)測MPP患者的臨床療效意義重大。

MP-SAT是目前國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)的唯一核酸恒溫放大實時熒光檢測技術(shù)產(chǎn)品，結(jié)合了PCR和熒光監(jiān)測技術(shù)，由于RNA僅在活菌中存在，菌體死亡后RNA會很快降解，可準(zhǔn)確區(qū)分“活菌”和“死菌”，實時反映MP感染情況，輔助臨床診斷[11]。已有研究[12]將其用于MPP的早期診斷，結(jié)果提示其具有較高的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度，MP-SAT陽性提示MP近期感染，而非既往感染。本研究中78例MPP患者，MP-Ab陽性率在入院24 h內(nèi)和1周檢測時均低于MP-SAT檢測的陽性率(P<0.05)，提示MP-SAT檢測用于成人MPP早期診斷更準(zhǔn)確。MP-Ab陽性率在2周后才顯著升高，這可能是因為血清MP-Ab檢測在MP感染早期存在窗口期。還有研究[13]指出，血清MP-Ab檢測可受患者年齡、病程、機體免疫狀態(tài)及抗生素的應(yīng)用等多種因素影響而出現(xiàn)誤漏診。另外，血清學(xué)檢測需采集靜脈血送檢，為有創(chuàng)操作；而MP-SAT檢測僅需采集無創(chuàng)性的咽拭子標(biāo)本，通過核酸RNA為擴增靶標(biāo)，進行特異性擴增和檢測，可彌補血清學(xué)檢測的窗口期問題。本研究中，MP-SAT陽性率隨治療時間延長而逐漸降低，多數(shù)患者可在第3～4周轉(zhuǎn)陰，提示動態(tài)監(jiān)測MP-SAT或可為MPP患者治療的臨床療效評估提供依據(jù)。

有研究[14]認為，MP-SAT轉(zhuǎn)陰時間長的患者可能與體內(nèi)MP不易清除及免疫炎癥反應(yīng)過強有關(guān)。為此，本研究探究了MPP患者轉(zhuǎn)陰前后臨床癥狀及實驗室指標(biāo)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，WBC外，MP-SAT轉(zhuǎn)陰后患者的臨床癥狀及實驗室指標(biāo)均得到改善，發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部啰音例數(shù)減少(P<0.05)，N、CRP、LDH水平降低(P<0.05)，L水平升高(P<0.05)。謝輝等[15]報道顯示，MP感染患者咽喉部MP-DNA載量越高，其呼吸道疾病越嚴(yán)重，病情恢復(fù)時間也就越長。進一步分析不同轉(zhuǎn)陰時間與患者臨床癥狀及炎癥指標(biāo)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，MP-SAT轉(zhuǎn)陰時間越長，發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部啰音等臨床癥狀持續(xù)時間越長(P<0.05)，入院24 h內(nèi)N、CRP、LDH水平越高(P<0.05)，L水平越低(P<0.05)，提示轉(zhuǎn)陰時間越長，患者入院時炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。而MP-SAT轉(zhuǎn)陰時間越長，L水平越低的患者可能是受MP感染后的免疫抑制影響，患者發(fā)病后易進展為肺炎，需引起臨床重點關(guān)注。N、CRP作為炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，在MP感染后均有不同程度升高。LDH是一種存在與細胞內(nèi)的細胞質(zhì)酶，參與機體能量代謝，發(fā)生炎癥反應(yīng)使細胞溶解或細胞膜通透性增加后，可釋放至細胞外，出現(xiàn)血清水平異常升高，被認為是重癥肺炎急性期的獨立危險因素[16]。此外，關(guān)性分析也提示MP-SAT轉(zhuǎn)陰時間與臨床痊愈時間正相關(guān)(P<0.05)，提示對部分病情嚴(yán)重的患者延長抗生素治療時間并應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療或可起到緩解其臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的作用。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測MP-SAT能反映MPP患者臨床癥狀及炎癥反應(yīng)的恢復(fù)情況，可作為預(yù)測喹諾酮類抗生素治療臨床療效的指標(biāo)指導(dǎo)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷患者病情變化，減少抗生素的不合理應(yīng)用現(xiàn)象。