張媛媛，宮碩康，張新，趙子軍，池菲

(1.河北省胸科醫(yī)院急診科；2.河北省兒童醫(yī)院內(nèi)鏡室；3.河北省胸科醫(yī)院呼吸科；4.河北省胸科醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的主要特征為持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限，死亡率位居各類疾病第4位，且呈逐年增長趨勢[1]。COPD急性加重期(AECOPD)主要為COPD從慢性期發(fā)展至急性加重期的表現(xiàn)，氣促加重、痰多，伴喘息胸悶等，還可出現(xiàn)全身不適、精神紊亂等癥狀。目前臨床上常采用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素類藥物甚至機(jī)械通氣來緩解臨床癥狀，控制病情進(jìn)展[2]。乙酰半胱氨酸在改善AECOPD的臨床癥狀、肺功能及細(xì)胞因子方面作用顯著[3]，但該病具有遷延不愈、易反復(fù)發(fā)作、肺功能持續(xù)減退的特點，僅給予藥物治療難以從根本上抑制肺功能減退、降低急性加重風(fēng)險[4]。呼吸康復(fù)治療屬于一種非藥物治療手段，可通過機(jī)體免疫力、改善肺通氣功能以更好的控制病情進(jìn)展，尤其在改善呼吸障礙癥狀方面具有獨特優(yōu)勢。本研究旨在探討呼吸康復(fù)治療與乙酰半胱氨酸聯(lián)合應(yīng)用的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2019年12月河北省胸科醫(yī)院收治的120例AECOPD患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為研究組和對照組，每組各60例。對照組中，男性35例，女性25例；年齡50～85歲，平均(67.78±3.59)歲；病程2～12年，平均(7.43±2.36)年。研究組中，男性37例，女性23例；年齡48～86歲，平均(67.79±3.65)歲；病程2～13年，平均(7.55±2.42)年。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)近期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，可伴有發(fā)熱；(3)患者意識清醒；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近兩周內(nèi)服用激素類藥物、營養(yǎng)補(bǔ)充劑、抗病毒類藥物；(2)合并其他消耗性疾?。?3)苯酮酸尿毒癥者；(4)嚴(yán)重呼吸道阻塞者；(5)惡性腫瘤；(6)對本研究藥物過敏；(7)精神疾?。?8)溝通障礙；(9)治療依從性差及臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者入院后均給予控制性氧療、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類、β內(nèi)酰胺類、支氣管擴(kuò)張劑等藥物進(jìn)行支持治療，必要時應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)。對照組患者在此基礎(chǔ)上口服乙酰半胱氨酸泡騰片(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057334,規(guī)格0.6g*6片)治療，0.6 g/次，2次/d。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸康復(fù)治療：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸及腹式呼吸，縮唇呼吸閉口經(jīng)鼻吸氣，之后經(jīng)口縮唇以口哨樣緩慢呼氣，每次5 min，5次/d；腹式呼吸時兩手分別置于胸前及腹部，用手感受吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部下陷，呼氣時間比吸氣長1～2倍，每次5 min，5次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢繞圈運動，30圈/min，5～20 min/次，1次/d，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢訓(xùn)練，每日下床步行10 min，循序漸進(jìn)增加步行時間，直至每日20 min，具體訓(xùn)練時間以患者耐受為宜。兩組患者療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)炎性因子水平：采用ELISA法檢測[6]，試劑盒均購自上海研吉生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(2)免疫細(xì)胞水平：采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)[7]，試劑盒購自上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司，計算CD4+、CD8+陽性細(xì)胞數(shù)及CD4+/CD8+。(3)臨床指標(biāo)：包括住院期間無創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況、急性加重次數(shù)(住院期間)、住院時間及住院費用及BODE指數(shù)評分，其中BODE指數(shù)評分包括患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)、第1 s用力呼氣量(FEV1)、呼吸困難程度、運動能力4個變量[8]。BMI采用國際標(biāo)準(zhǔn)方法和體質(zhì)量計測量身高和體重，BMI>21 kg/m2記0分，BMI≤21 kg/m2記1分；FEV1采用肺功能儀(美國森迪斯VMAX型號：229)測定，并計算其占預(yù)計值的百分比(FEV1%Pred)，F(xiàn)EV1%Pred≥65記0分，50≤FEV1%Pred≤64記1分，36≤FEV1%Pred≤49記2分，F(xiàn)EV1%Pred≤35記3分；呼吸困難程度采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(MMRC)[9]評估，分為0～4等級，級別越高，呼吸困難程度越重；0～1級記0分，2級記1分，3級記2分，4級記3分；運動能力按6 min步行距離(6MWT)[8-9]評價，距離≥350 m記0分，250 m≤距離≤349 m記1分，150 m≤距離≤249 m記2分，距離≤149 m記3分。四個變量得分的總分即為BODE指數(shù)評分，總分0～10分；分為4級：1級為0～2分，2級為3～4分，3級為5～6分，4級為7～10分；級別越高，患者情況越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎性因子水平比較

治療前，兩組患者IL-8、APN及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者IL-8及TNF-α水平均降低(P<0.05)，且研究組對照組(P<0.05)；APN水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者炎性因子水平比較

2.2 兩組患者免疫細(xì)胞水平比較

治療前，兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)；CD8+水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 各免疫細(xì)胞水平變化

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

研究組患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的占比、急性加重次數(shù)、住院時間及住院費用少于對照組(P<0.05)。治療前，兩組患者BODE指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者BODE指數(shù)評分均降低(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 臨床指標(biāo)比較

3 討論

AECOPD發(fā)生機(jī)制主要與病原菌感染、吸入有害物質(zhì)后使肺部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，但仍有約30%的患者無法確定病因，給臨床治療增加難度[10]。目前臨床主要根據(jù)其發(fā)病機(jī)制及誘發(fā)因素進(jìn)行對癥治療，主要包括抗感染、營養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫、改善骨骼肌功能等。乙酰半胱氨酸可降低痰液粘度、彈性，改善粘液纖毛功能，迅速、有效的緩解管腔狹窄，還可改善內(nèi)源性抗氧化防御，抑制炎癥因子的表達(dá)，具有良好的抗炎效果，同時還可降低遠(yuǎn)端氣道阻力，改善肺功能[11]。另外乙酰半胱氨酸極易通過細(xì)胞膜，因其分子結(jié)構(gòu)及性質(zhì)的特殊性還可脫去乙?；龠M(jìn)谷胱甘肽的形成，而谷胱甘肽不僅可清除氧自由基，促進(jìn)有害毒物排出體外，促使氧化/抗氧化系統(tǒng)趨于平衡，保護(hù)肺組織，還可維持免疫系統(tǒng)的正常功能，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫作用[12]。另有研究[13]證明，其阻斷氧化應(yīng)激，提高肌肉運動耐力，改善骨骼肌功能障礙有效，可降低COPD急性加重次數(shù)。

AECOPD患者氣促癥狀明顯，活動量較少，常會導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，增而增加急性加重頻率，而呼吸康復(fù)治療有助于提升患者的運動耐力，通過直接或間接的鍛煉呼吸肌而增加其收縮力，從而改善肺功能，另外還可促進(jìn)呼吸道分泌物排出，提高機(jī)體免疫力，從而降低急性加重風(fēng)險，有效彌補(bǔ)藥物治療的不足[14-15]。本研究中，治療后患者BODE指數(shù)評分改善(P<0.05)，提示患者全身狀況有所緩解，原因是呼吸康復(fù)治療可有效改善患者的通氣功能，提高運動耐力，增加肺泡通氣量，有效緩解呼吸困難程度，而乙酰半胱氨酸可有效緩解氣流受限，促進(jìn)排痰，保護(hù)肺組織，兩者聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，協(xié)同性的控制病情進(jìn)展[16-17]。APN與氧化應(yīng)激過程呈正相關(guān)，不僅可抑制TNF-α產(chǎn)生，還可降低巨噬細(xì)胞活性，抑制單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，控制炎癥反應(yīng)，IL-8作為一種促炎細(xì)胞因子，TNF-α作為前炎性細(xì)胞因子，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞相互作用，增加上皮細(xì)胞通透性，引發(fā)炎癥反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后炎癥因子水平降低(P<0.05)，原因是乙酰半胱氨酸進(jìn)入機(jī)體后可有效清除氧自由基尤其是活性氧，同時可形成還原性谷胱甘肽的合成底物提高肺部內(nèi)含量而加強(qiáng)抗氧化效果，還可抑制炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性因子水平，同時還可調(diào)節(jié)免疫。而呼吸康復(fù)治療則可有效提高患者的運動耐力，增強(qiáng)機(jī)體巨噬細(xì)胞吞噬能力及免疫功能，兩者聯(lián)合應(yīng)用后可協(xié)同性的提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)炎癥吸收。結(jié)果還表明，研究組患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的占比、急性加重次數(shù)、住院時間及住院費用少于對照組(P<0.05)，原因是呼吸康復(fù)治療可增加肺泡通氣量，促進(jìn)呼吸及機(jī)體運動的平衡，改善患者的運動耐受能力及心肺功能，聯(lián)合乙酰半胱氨酸可協(xié)同性的緩解臨床癥狀，促進(jìn)病情快速康復(fù)，降低急性加重風(fēng)險。

綜上所述，呼吸康復(fù)治療簡單易學(xué)，不僅有助于提高機(jī)體免疫力及運動耐力，短期內(nèi)可改善患者通氣功能，降低急性加重風(fēng)險，節(jié)約患者的治療成本，長期可改善患者生活質(zhì)量、提高活動耐力、延長生存時間，對促進(jìn)AECOPD患者病情康復(fù)具有積極意義，尤其適合在基層醫(yī)院推廣。但值得說明的是，AECOPD患者以老年人居多，耐受性較差，具體還需根據(jù)個人情況合理制定呼吸康復(fù)鍛煉項目、時間及強(qiáng)度，確?；颊咦陨戆踩?，已達(dá)到良好的康復(fù)效果。