劉晶晶，潘丹，秦志均，唐承杰

(1.四川省骨科醫(yī)院老年骨科二病區(qū)，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610011；3.四川省骨科醫(yī)院重癥監(jiān)護室，四川 成都 610041)

肱骨近端骨折(proximal humerul fractures，PHF)多發(fā)于老年人，以骨質(zhì)疏松為主要臨床特征，占全身骨折的4%～5%[1]。隨著我國老齡化趨勢加劇，PHF患病率逐年攀升，給老年患者和家庭帶來嚴重負擔(dān)[2]。Phlios鋼板可多方位支撐肱骨頭，穩(wěn)定性較好，針對病情嚴重的患者也有較好療效[3]；Multiloc髓內(nèi)釘由于利用“釘中釘”設(shè)計，符合生物力學(xué)，受到骨科醫(yī)師青睞[4]。但關(guān)于這兩種治療方式的臨床效果之間的區(qū)別尚無定論。因此，本研究擬分析兩種治療方式的臨床療效及其對圍術(shù)期指標、肩關(guān)節(jié)活動和術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019年1月至2020年7月四川省骨科醫(yī)院收治的92例PHF老年患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為鋼板組(n=69)，髓內(nèi)釘組(n=23)。納入標準：(1)Neer分型為II、III、IV型骨折[5]；(2)年齡>70歲，同意Multiloc髓內(nèi)釘或Phlios鋼板治療；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他位置和類型的骨折患者；(2)術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能障礙患者；(3)依從性差患者；(4)合并心腦血管和頸椎病患者。鋼板組中，男性25例，女性44例；年齡70～95歲，平均(83.46±5.27)；致傷原因：高空墜落傷4例，交通事故傷23例，跌倒傷42例；Neer分型：II型骨折37例，III型骨折21例，IV型骨折11例。髓內(nèi)釘組中，男性6例，女性17例；年齡71～94歲，平均(83.22±5.40)歲；致傷原因：高空墜落傷1例，交通事故傷7例，跌倒傷15例；Neer分型：II型骨折13例，III型骨折7例，IV型骨折3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均全身麻醉，且所有的手術(shù)過程均由高級外科醫(yī)生完成。鋼板組采用Phlios鋼板治療：患者采用劈三角肌入路，在C型臂機透視觀察下修復(fù)骨折部位，然后使用克氏針臨時固定骨折碎片；為防止肩峰撞擊，Phlios鋼板放置在肱骨大結(jié)節(jié)尖端以下5～8 mm，肱二頭肌外側(cè)溝2～4 mm處，使用螺釘固定，通過前后和腋窩透視位確定鋼板和螺釘?shù)恼_位置?？p合傷口，放置引流管。髓內(nèi)釘組采用Multiloc髓內(nèi)釘治療：患者以前外側(cè)入路，在肩峰外側(cè)作一個4 cm長的切口，復(fù)位骨折端，導(dǎo)針插入點位于肱骨頭的頂部，大結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)和結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)。放置Multiloc髓內(nèi)釘，近端盡可能緊貼軟骨下骨，尾端沒入軟骨面以下3～4 mm；透視定位主釘和復(fù)位位置后，插入遠端和近端螺釘；置入尾帽，用線縫合肩袖，切口。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者的圍術(shù)期指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度)。(2)于術(shù)后6、12個月使用Constant-Murley評分評估兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能[6]，包括肌力、疼痛情況、肩關(guān)節(jié)活動范圍和日常生活水平四個維度，評分范圍0～100分，分數(shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越強。(3)于術(shù)后7 d、30 d使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估兩組患者的疼痛程度[7]，評分范圍1～10分，分數(shù)越高，表示疼痛越劇烈。(4)于術(shù)后12個月測量兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(外旋角度、外展角度、前屈上舉角度和Δ頸干角)，Δ頸干角=初次頸干角-末次頸干角。(5)記錄術(shù)后12個月內(nèi)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

兩組切口長度無明顯差異(P>0.05)，髓內(nèi)釘組術(shù)中手術(shù)時間長于鋼板組，出血量少于鋼板組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組患者Constant-Murley評分比較

術(shù)后6、12個月，兩組患者Constant-Murley評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者Constant-Murley評分比較

2.3 兩組患者VAS評分比較

術(shù)后6、12個月，髓內(nèi)釘組患者VAS評分低于鋼板組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較

2.4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動比較

術(shù)后兩組外展和前屈上舉角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；髓內(nèi)釘組外旋角度大于鋼板組，且Δ頸干角小于鋼板組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后髓內(nèi)釘組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.14%，低于鋼板組的13.04%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

神經(jīng)功能衰退、平衡能力下降、II糖尿病、容易跌倒病史、骨質(zhì)疏松等是引發(fā)PHF的因素[8-9]。PHF患者大多數(shù)沒有出現(xiàn)移位或是移位程度較輕，采用非手術(shù)治療即可痊愈，但對于少數(shù)移位程度較顯著的患者仍需要進行手術(shù)治療以盡快修復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[10]。由于PHF患者好發(fā)于老年人，因其骨質(zhì)疏松加上本身高齡，易導(dǎo)致內(nèi)固定物失效[11]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進一步發(fā)展，Phlios鋼板與Multiloc髓內(nèi)釘治療逐漸應(yīng)用于臨床。Phlios鋼板和傳統(tǒng)的鋼板治療不同，鋼板和螺釘之間采用螺紋鎖定，構(gòu)成的支架可保持更好的穩(wěn)定性，有助于骨折塊的固定，鋼板上的螺紋孔還便于著力修復(fù)肩袖，適用于骨折不穩(wěn)定和骨質(zhì)疏松程度較嚴重的PHF患者[12]。但是由于鋼板體型較大，術(shù)中有必要對軟組織大量剝離，存在感染、肱骨頭壞死、螺釘切出等風(fēng)險[13]。Multiloc髓內(nèi)釘通過肱骨解剖曲線選擇進釘位置，使用直針型髓內(nèi)釘，可避免肩袖損傷，由于肱骨頭后內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)較好，鎖定螺釘能提供支撐，使用肱骨矩螺釘斜行進入髓內(nèi)釘，可以提高骨折穩(wěn)定性[14]。

本研究顯示，與鋼板組相比，髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量和VAS評分均更少，提示Multiloc髓內(nèi)釘治療在降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛方面具有優(yōu)勢，與封挺等[15]研究結(jié)論一致。Multiloc髓內(nèi)釘在前兩代的基礎(chǔ)上改進后，使用直形髓內(nèi)釘，不需要剝離過多的軟組織，和Phlios鋼板相比，軟組織剝離少，避免了肱骨頭和骨折端血運的損傷，進針點為肱骨頭的頂部，大結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)和結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)，可以避免肩袖損傷。手術(shù)操作者的技術(shù)也會影響出血量，兩組手術(shù)治療均由高級外科醫(yī)生完成，可以避免人為操作干擾最后結(jié)果。術(shù)后6、12個月兩組Constant-Murley評分無明顯差異，提示兩種手術(shù)治療方式均有較好療效，無較大區(qū)別，與許猛子等[16]研究結(jié)果基本一致。Phlios鋼板治療鋼板和螺釘之間形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，可多角度固定肱骨頭，鋼板的螺紋孔也可提高其穩(wěn)定性，對于防止骨折復(fù)位丟失，效果明顯。Multiloc髓內(nèi)釘以生物力學(xué)為理論基礎(chǔ)，進針位置和肱骨解剖曲線相符合，能降低肩袖損傷，釘中釘能支撐肱骨頭后內(nèi)側(cè)區(qū)，和側(cè)方鋼板固定相比，應(yīng)力集中程度更低，近端鎖定可以復(fù)位和固定Neer III型肱骨周圍的骨折碎片，鎖釘釘尾埋入軟骨面以下，可以避免肩峰撞擊，肱骨距螺釘斜行擰入，能提高內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損的骨折穩(wěn)定性，避免術(shù)后內(nèi)翻畸形。Multiloc髓內(nèi)釘和Phlios鋼板相比，生物力學(xué)性能更好，但手術(shù)時間明顯延長，對于操作者有更高的要求，究竟選擇哪種手術(shù)方式，在術(shù)前準備充分和手術(shù)技術(shù)成熟的情況下，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況和需求決定。術(shù)后兩組前屈上舉角度均無明顯差異，髓內(nèi)釘組外旋角度和Δ頸干角優(yōu)于鋼板組，提示Multiloc髓內(nèi)釘治療改善肩關(guān)節(jié)活動程度更高。Sun等[17]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后鋼板組的外旋角度大于髓內(nèi)釘，本研究結(jié)果與其相反，原因可能為：(1)本研究采用的是直形髓內(nèi)釘，和彎曲髓內(nèi)釘比，避免了肩袖破壞，有助于肩關(guān)節(jié)活動改善；(2)Multiloc髓內(nèi)釘以前外側(cè)入路，相比Phlios鋼板的傳統(tǒng)入路方式，可減少外旋肌群損傷。張偉等[18]報道，術(shù)后髓內(nèi)釘組的Δ頸干角小于鋼板組，本研究結(jié)果與其相符。髓內(nèi)釘組為中心固定，相比鋼板組的偏心固定，抗內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力更好，能避免頸干角丟失。術(shù)后兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，且處于較低水平，提示兩組治療方式的安全性好。

綜上所述，Multiloc髓內(nèi)釘治療和Phlios鋼板治療均有較好療效，安全性高，但前者在降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛方面更具優(yōu)勢，對肩關(guān)節(jié)活動改善更明顯。