謝一英，胡曉峰，李 濱，顧立華，陳慶青

（上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急診科，上海 202150）

膿毒癥是指化膿性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，從而引發(fā)的一種損傷性激烈的炎癥反應(yīng)，發(fā)病率高，全球每年的重癥膿毒癥患者超過(guò)1 800 萬(wàn)，且呈逐年上升趨勢(shì)［1］。心功能障礙是膿毒癥患者臨床上最為常見的并發(fā)癥，研究顯示，膿毒癥繼發(fā)心功能障礙的病死率高達(dá)70%，是未繼發(fā)心功能障礙患者的3～4 倍［2］。因此，及時(shí)有效探尋高靈敏性及準(zhǔn)確性的病情評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)于評(píng)估膿毒癥患者的病情和改善預(yù)后具有重要意義。本研究采用單因素檢驗(yàn)和多因素Logistic 回歸分析分析影響膿毒癥繼發(fā)心功能障礙的可能因素，并探究其與患者預(yù)后的相關(guān)性，以期為膿毒癥患者繼發(fā)心功能障礙的防治提供參考，從而降低病死率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015 年4 月至2017 年4 月收入上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急診搶救室、急診重癥監(jiān)護(hù)室以及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，符合膿毒癥或膿毒性休克合并膿毒癥心功能障礙的患者60例，其中男42例，女18例；年齡（66.03±7.81）歲；肺部感染32 例，泌尿系統(tǒng)感染19 例，全身感染9 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管、肝、腎及凝血功能障礙者；近期參與過(guò)其他臨床研究。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容均知情同意。

1.2 臨床資料收集

收集臨床資料，包括性別、年齡、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、平均動(dòng)脈壓（mean arte?rial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reac?tive protein，CRP）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac tropo?nin T，cTnT）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic pep?tide，NT-proBNP）、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度的比值（ratio of early diastolic transmitral inflow velocity to late diastolic mi?tral annulus velocity，E/A）、心腔直徑、室壁厚度、心室射血分?jǐn)?shù)等。

1.3 檢測(cè)方法及分組

（1）血清IL-6、CRP、cTnT、CK、CK-MB、NTproBNP 濃度檢測(cè)：于患者住院24 h 內(nèi)抽取患者外周空腹靜脈血3 mL，1 500 r/min（離心半徑3 cm）離心20 min，取上清液并于-80 ℃環(huán)境保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清IL-6、CRP、cTnT、CK、CK-MB、NT-proBNP 濃度，實(shí)驗(yàn)步驟按照試劑盒（上海臻科生物科技有限公司）說(shuō)明書進(jìn)行，以酶標(biāo)儀檢測(cè)450 nm 波長(zhǎng)處光密度。cTnT、NT-proBNP、E/A、CK、CK-MB 的正常參考范圍分別為0～0.1 ng/mL、0～300 pg/mL、＞1、50～310 U/L、≤24 U/L。分組依據(jù)：根據(jù)患者入院1 d 后的cTnT 濃度分為心肌非損傷組（43 例，血清cTnT＜0.1 ng/mL）與心肌損傷組（17 例，血清cTnT≥0.1 ng/mL）［4］。血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：中心靜脈置管，利用阻抗法記錄患者M(jìn)VP、HR，同時(shí)利用心臟彩色多普勒超聲（徐州貝爾斯電子科技有限公司；BLS-X3）測(cè)量E/A、心腔直徑、室壁厚度、心室射血分?jǐn)?shù)。

1.4 預(yù)后判斷指標(biāo)

采用住院期間隨訪和電話隨訪兩種方式，從患者診斷膿毒癥或膿毒性休克起隨訪28 d，根據(jù)死亡情況，將心肌損傷組患者分為死亡亞組和非死亡亞組，比較兩亞組患者的心肌損傷指標(biāo)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating charac?teristic curve，ROC）對(duì)患者預(yù)后價(jià)值進(jìn)行判斷，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），以AUC＞0.70 表示有較好預(yù)測(cè)作用。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌損傷組與非損傷組患者的臨床資料比較

心肌非損傷組患者的血清cTnT、NT-proBNP濃度低于心肌損傷組，E/A、CK 及CK-MB 濃度高于心肌損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心肌非損傷組與心肌損傷組的男性、年齡、腦血管、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、MAP、HR、IL-6、CPR、CK 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 心肌損傷組與非損傷組患者的臨床資料比較［n（%），］

表1 心肌損傷組與非損傷組患者的臨床資料比較［n（%），］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 心肌損傷死亡亞組與非死亡亞組患者血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A 比較

心肌損傷組非死亡患者血清cTnT、NT-proBNP濃度低于死亡患者，E/A高于死亡患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩亞組患者的血清CK、CK-MB 濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 心肌損傷死亡亞組與非死亡亞組患者血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A 比較 ［］

表2 心肌損傷死亡亞組與非死亡亞組患者血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A 比較 ［］

2.3 受試者工作特征曲線分析結(jié)果

ROC 分析結(jié)果顯示，血清cTnT、NT-proBNP 聯(lián)合E/A 預(yù)測(cè)膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預(yù)后不良的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、AUC 分別為93.103%、92.857%、90.698%、0.826，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、AUC 均高于cTnT、NT-proBNP、E/A 單獨(dú)預(yù)測(cè)，見圖1、表3。

表3 血清cTnT、NT-proBNP 濃度聯(lián)合E/A 預(yù)測(cè)膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預(yù)后不良的ROC 分析結(jié)果

圖1 血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A 預(yù)測(cè)膿毒癥繼發(fā)心功能障礙預(yù)后不良的ROC 圖

3 討論

膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高，其中最主要的原因是并發(fā)多器官功能障礙綜合征，而心臟是其最易損害的靶器官之一［5］。且膿毒癥伴有心肌損傷患者的病死率較高，嚴(yán)重影響了患者的身體健康［6］。研究認(rèn)為，影響膿毒癥患者繼發(fā)心功能障礙的因素有很多，而如何發(fā)現(xiàn)、判斷心臟損害程度，并予以積極治療，對(duì)改善膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者的預(yù)后具有重要意義［7］。因此，本研究分析膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者的危險(xiǎn)因素，并探究其對(duì)患者預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，心肌非損傷組患者的血清cTnT、NT-proBNP 濃度低于心肌損傷組，E/A、CK及CK-MB 高于心肌損傷組，說(shuō)明血清cTnT、NTproBNP 濃度降低，E/A、CK 及CK-MB 濃度升高與心肌損傷的發(fā)生有關(guān)。心肌肌鈣蛋白是心肌肌肉收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，主要由三個(gè)不同亞單位構(gòu)成，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I［8］。當(dāng)心肌細(xì)胞因缺氧等各種原因遭到破損時(shí)，cTnT 可迅速?gòu)募?xì)胞中釋放入血，血中cTnT 濃度升高，被認(rèn)為是目前診斷心肌損傷較好的生化標(biāo)志物［9］。NT-proBNP 主要由心肌細(xì)胞合成和分泌，其分泌水平可反映心臟容量/負(fù)荷和心室肌牽張情況，且心臟早期輕微病理性變化即可引發(fā)血清NT-proBNP濃度變化，是公認(rèn)的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)［10］。超聲心動(dòng)圖檢查是一種安全無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)性強(qiáng)的診斷技術(shù)，能夠?qū)芏喾N先天性心臟病、心肌病等作出診斷。正常情況下E峰大于A峰，即E/A＞1，當(dāng)E/A＜1時(shí)，說(shuō)明心室主動(dòng)松弛功能減退，心臟發(fā)生病變［11］。CK 及CK-MB 是實(shí)驗(yàn)室檢查的重要指標(biāo)之一，當(dāng)心肌組織損傷嚴(yán)重時(shí)，CK 及CK-MB 會(huì)被釋放入血，血清中的CK 及CK-MB 即成為診斷心功能損傷的重要標(biāo)準(zhǔn)。鄧彥俊等［12］研究顯示，膿毒癥患者血清cTnT 濃度越高，心功能障礙發(fā)生率越高，血清cTnT 濃度是影響膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預(yù)后不佳的相關(guān)因素，與本研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示，心肌損傷組非死亡患者血清cTnT、NT-proBNP濃度低于死亡患者，E/A高于死亡患者，且經(jīng)ROC 分析顯示，血清cTnT 濃度預(yù)測(cè)膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預(yù)后不良的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、AUC 分別為82.767%、78.571%、86.047%、0.810，NT-proBNP 分別為89.655%、85.714%、88.372%、0.816，E/A 分別為79.310%、71.429%、81.395%、0.789，血清cTnT、NT-proBNP聯(lián)合E/A 預(yù)測(cè)膿毒癥繼發(fā)心功能障礙預(yù)后不良的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、AUC 分別為93.103%、92.857%、90.698%、0.826，聯(lián)合預(yù)測(cè)優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測(cè)。說(shuō)明血清cTnT、NT-proBNP 濃度和E/A 對(duì)于膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預(yù)后不良具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。鄧彥俊、王會(huì)遲等［12］研究發(fā)現(xiàn)，血清cTnT、NT-proBNP 濃度，E/A 能反映膿毒癥患者心功能障礙，可有效評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克患者的臨床治療，具有較高的預(yù)后評(píng)估意義，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，血清cTnT、NT-proBNP 濃度及E/A是影響膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，對(duì)膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者的預(yù)后評(píng)估具有較高的臨床價(jià)值。