張 文，楊聚芬，劉志鋼 （上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201620）

0 引 言

隨著地鐵科技不斷進(jìn)步和發(fā)展，設(shè)施設(shè)備操作的可靠性不斷得到提高，人對(duì)地鐵運(yùn)行系統(tǒng)的安全影響越來越大，人因失誤已逐漸成為導(dǎo)致地鐵事故頻發(fā)的重要原因。Andrew W E 對(duì)軌道交通重大事故進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生的因素中，人的因素影響占比高達(dá)74%。而在對(duì)地鐵人因失誤事故研究中，由地鐵司機(jī)導(dǎo)致的失誤事故在地鐵人因失誤事故中占有相當(dāng)大的比例。所以對(duì)地鐵司機(jī)人因失誤事故進(jìn)行分析，提出相關(guān)措施，提高地鐵運(yùn)營(yíng)可靠性，是地鐵領(lǐng)域急需解決的問題。

人因失誤研究?jī)?nèi)容主要包括概率預(yù)測(cè)、前因追溯及影響因素分析等方面，Wang X X 等提出了一種基于CREAM 的機(jī)組人員可靠性評(píng)估方法，并應(yīng)用該方法預(yù)測(cè)航天發(fā)射加油過程失誤概率；劉國(guó)中等基于CREAM 追溯方法，建立了變電運(yùn)行系統(tǒng)人因失效模型，提出了一種適用于變電運(yùn)行系統(tǒng)人因失效事故追溯分析方法；李鵬程等通過統(tǒng)計(jì)分析大量核電廠人因失誤事件，得到了導(dǎo)致核電廠操縱人員人因失誤的重要影響因素。應(yīng)用比較廣泛的人因失誤分析方法有CREAM、SPAR-H、HFACS和ATHEANA等。其中，CREAM 法是第二代HRA 的代表性方法之一，強(qiáng)調(diào)情景環(huán)境條件對(duì)人的重要影響，可以對(duì)人因失誤事故進(jìn)行追溯分析和性能預(yù)測(cè)。

綜上所述，本文提出了一種基于CREAM 追溯分析法的地鐵司機(jī)人因失誤分析法，首先對(duì)失誤模式進(jìn)行分類，然后構(gòu)建了人因失誤事故前因分類表，最后對(duì)地鐵行車事故中司機(jī)人因失誤進(jìn)行追溯性分析，尋找引發(fā)地鐵事故的根原因，為今后的預(yù)防控制提供理論基礎(chǔ)。

1 基于CREAM 的人因失誤事故根原因追溯分析法

1.1 CREAM 追溯分析理論。認(rèn)知可靠性與失誤分析方法（Cognitive Reliability and Error Analysis Method，CREAM） 的基本思想是將已經(jīng)發(fā)生的事故細(xì)分為一個(gè)或多個(gè)人因失誤事件，將人因失誤事件可觀察到的外在表現(xiàn)形式稱為失誤模式，并以該失誤模式作為追溯的起點(diǎn)，在失誤模式分類表中確定導(dǎo)致該人因失誤事件發(fā)生的前因，對(duì)該前因繼續(xù)進(jìn)行溯因，如果無法進(jìn)一步確定該前因的前因，則其為具體前因（即根原因），否則以該前因作為后果，在后果—前因追溯表中尋找相關(guān)的前因，如此循環(huán)下去，直至找到導(dǎo)致該人因失誤事件發(fā)生的根原因。如圖1 所示。

圖1 追溯分析原理圖

1.2 確立失誤模式。地鐵是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，在地鐵運(yùn)行過程中，地鐵司機(jī)除了受自身生理、心理及駕駛水平等因素影響外，還受到設(shè)備、管理和環(huán)境等因素的影響，因此，地鐵司機(jī)的駕駛行為具有不確定性和復(fù)雜性的特點(diǎn)。以失誤心理學(xué)為基礎(chǔ)的失誤分類法強(qiáng)調(diào)人的行為與意圖之間關(guān)系。Reason 將人的失誤模式歸于兩大類：一類是執(zhí)行已形成意圖計(jì)劃過程中的失誤，稱為疏忽和遺忘；另一類是在建立意圖計(jì)劃中的失誤，稱為錯(cuò)誤和違反。根據(jù)地鐵行車事故中司機(jī)的失誤情況，基于Reason 對(duì)失誤模式的分類，可將地鐵司機(jī)人因失誤事故失誤模式分為疏忽、遺忘、錯(cuò)誤、違規(guī)4 種類型，如表1 所示。

表1 地鐵司機(jī)失誤模式分類表

1.3 建立前因分類表。本文根據(jù)近年來發(fā)生的地鐵人因事故統(tǒng)計(jì)及原因分析情況，并咨詢相關(guān)專家意見，將可能導(dǎo)致地鐵司機(jī)人因失誤事故發(fā)生的因素分為人、技術(shù)、組織和環(huán)境4 個(gè)方面。由此，可將導(dǎo)致地鐵司機(jī)人因失誤事件的相關(guān)前因歸納為與人有關(guān)的前因、與技術(shù)有關(guān)的前因、與組織有關(guān)的前因和與環(huán)境有關(guān)的前因4 種類型。分別用字母P、T、O、E 表示，每種前因類型又可以細(xì)分為若干前因，用數(shù)字區(qū)分，建立了適合地鐵司機(jī)的人因失誤前因分類表，如表2 所示。

表2 地鐵司機(jī)人因失誤前因分類表

1.4 建立失誤模式—前因表和后果—前因追溯表。從人因失誤模式出發(fā)，在建立前因分類表的基礎(chǔ)上，結(jié)合地鐵司機(jī)的工作內(nèi)容和要求，以及地鐵行車人因失誤事故分析結(jié)果，應(yīng)用后果—前因之間的歸因追溯關(guān)系，分別確定地鐵司機(jī)的4 種人因失誤模式的前因，如表3 所示。

針對(duì)某一特定的人因失誤模式，對(duì)其前因繼續(xù)進(jìn)行追溯分析，如果無法進(jìn)一步確定該前因的前因，則該前因?yàn)榫唧w前因（即根原因）；否則，以該前因?yàn)楹蠊?，繼續(xù)進(jìn)行追溯，直到找到導(dǎo)致該人因失誤事件發(fā)生的根原因?；诖嗽順?gòu)建了適合地鐵司機(jī)的后果—前因追溯表，如表4 所示，其中P9、T2、O5、O6、E1、E2、E3 無法確定其前因，因此為根原因。

2 實(shí)證分析

2.1 事故描述。本文所選實(shí)例如下。某日，某地鐵公司列車司機(jī)在試車線北端停穩(wěn)后，進(jìn)行列車試車作業(yè)。地鐵司機(jī)采用“人工模式”來控制列車從北向南行駛，在制動(dòng)工況下，列車多次發(fā)生“空轉(zhuǎn)滑行”的現(xiàn)象。地鐵司機(jī)換端作業(yè)完成以后，收到車廠的調(diào)度命令“如果列車無故障就可以回庫(kù)”。司機(jī)根據(jù)車廠調(diào)度的命令，準(zhǔn)備駕駛列車至試車線北端后，結(jié)束調(diào)試作業(yè)并申請(qǐng)回庫(kù)。地鐵司機(jī)采用“人工模式”從南向北行車，未按照相關(guān)規(guī)定在“一度停車”指示標(biāo)前停車，當(dāng)列車駛?cè)氡倍俗詈笠粋€(gè)區(qū)段，導(dǎo)致車速過快，盡管地鐵司機(jī)采取了緊急制動(dòng)措施，列車仍然碰撞到了北端的車擋，撞毀了盡頭混凝土車擋，司機(jī)即刻向信號(hào)樓及車廠調(diào)度匯報(bào)。

2.2 人因失誤事故根原因追溯分析。通過對(duì)此次事故過程的分析，將該事故的發(fā)生歸納為2 個(gè)人因失誤事件。人因失誤事件1：地鐵列車在試車作業(yè)中多次發(fā)生“空轉(zhuǎn)滑行”的現(xiàn)象，地鐵司機(jī)沒有及時(shí)進(jìn)行高度警覺，并未做好安全防護(hù)措施。人因失誤事件2：地鐵司機(jī)在本次列車試車作業(yè)期間，未按照相關(guān)規(guī)定在“一度停車”指示標(biāo)前停車，導(dǎo)致車速過快，撞擊車檔。

對(duì)人因失誤事件1 進(jìn)行CREAM 追溯分析：（1） 確定該人因失誤事件的失誤模式為“疏忽”；（2） 根據(jù)該地鐵行車事故的相關(guān)情況，從失誤模式—前因表（表3） “疏忽”失誤模式的前因中，篩選出P5 診斷失效、T1 設(shè)備失效、T5 信息的缺失或錯(cuò)誤三類前因作為該事件的前因，并判斷出該三類前因都不是根原因，繼續(xù)進(jìn)行追溯；（3） 將P5 作為后果，根據(jù)實(shí)際情景環(huán)境，對(duì)應(yīng)表4 找到引起該后果的前因?yàn)镺2 知識(shí)培訓(xùn)缺乏，并判斷出O2 不是根原因，將O2 作為后果，繼續(xù)進(jìn)行追溯，找到引起該后果的前因?yàn)镺6 管理漏洞，并判斷出O6 為根原因，P5 追溯結(jié)束；（4） 將T1 作為后果，找到引起該后果的前因?yàn)镺5 不完善的質(zhì)量控制，并判斷出O5 為根原因，T1 追溯結(jié)束；（5） 將T5 作為后果，找到引起該后果的前因?yàn)門6 不完善的規(guī)程和P8 工作態(tài)度不良，并判斷出T6 和P8 都不是根原因，分別將T6 和P8 作為后果，繼續(xù)進(jìn)行追溯，找到引起T6 和P8 的前因皆為O6，并判斷出O6 為根原因，T5 追溯結(jié)束。具體追溯過程如圖2 所示。同理，人因失誤事件2 根原因追溯過程如圖3 所示。

表3 地鐵司機(jī)的失誤模式—前因表

表4 后果—前因追溯表

分析圖2 和圖3 可知，最終導(dǎo)致此次地鐵行車事故發(fā)生的根原因?yàn)楣芾砺┒?、不完善的質(zhì)量控制、認(rèn)知偏好與安全教育失效4 個(gè)方面。其中管理漏洞包含：安全知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容陳舊，培訓(xùn)強(qiáng)度不夠；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)規(guī)程中的漏洞；對(duì)司機(jī)考核不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不嚴(yán)。應(yīng)用本文提出的追溯分析法得到的結(jié)果與事故調(diào)查報(bào)告分析結(jié)果一致。

圖2 人因失誤事件1 根原因追溯分析框架

圖3 人因失誤事件2 根原因追溯分析框架

3 結(jié) 論

本文基于CREAM 追溯分析法，提出了一種適用于地鐵司機(jī)的人因失誤事故根原因追溯法，并以某地鐵公司行車事故為例，追溯得到導(dǎo)致該地鐵司機(jī)人因失誤事故發(fā)生的根原因，針對(duì)人因失誤事故的根原因，可以從完善司機(jī)選拔方式、加強(qiáng)司機(jī)安全教育、完善設(shè)備質(zhì)量維護(hù)管理以及上級(jí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)的監(jiān)督等方面提高地鐵司機(jī)人因可靠性，從而減少地鐵運(yùn)營(yíng)事故，提高地鐵運(yùn)行安全。