郝思嘉，熊林平

(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海 200433)

新冠疫情暴發(fā)之后，我國(guó)各省、市、自治區(qū)陸續(xù)迅速啟動(dòng)重大公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)機(jī)制，通過(guò)國(guó)務(wù)院統(tǒng)一決策部署和指揮，有序組織協(xié)調(diào)行政區(qū)域內(nèi)的公共衛(wèi)生應(yīng)急處置工作，在短時(shí)間內(nèi)控制疫情，取得國(guó)際公認(rèn)的抗疫成果。在現(xiàn)階段，我國(guó)應(yīng)建設(shè)以專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為核心、以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底、以綜合大醫(yī)院、傳染病專(zhuān)科醫(yī)院為疫情監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)的“三位一體”的公共衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。

1 我國(guó)公共衛(wèi)生體系存在的不足

我國(guó)在應(yīng)對(duì)此次新冠疫情時(shí)，醫(yī)療資源一度陷入緊缺狀態(tài)，主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)人員、場(chǎng)地提供和物資儲(chǔ)備不足等，導(dǎo)致疫情前期中央緊急召集全國(guó)醫(yī)務(wù)人員馳援武漢，建立火神山、雷神山、方艙醫(yī)院并且加急生產(chǎn)口罩、防護(hù)服等應(yīng)急物資。這雖然體現(xiàn)出我國(guó)眾志成城抗擊疫情的速度和力量，但是也反映出我國(guó)平時(shí)在公共衛(wèi)生體系投入的資源數(shù)量不足，在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，無(wú)法用已有的資源存量迅速有效應(yīng)對(duì)突發(fā)重大傳染性疫情的狀況。

1.1 公共衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)緩慢 占全國(guó)衛(wèi)生人員比例持續(xù)下降從2015年到2019年我國(guó)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生人員數(shù)量可以看出，我國(guó)公共衛(wèi)生人力資源呈緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，但是從全國(guó)衛(wèi)生人員宏觀角度來(lái)看，公共衛(wèi)生人力資源在全國(guó)衛(wèi)生人員中占比呈下降趨勢(shì)，并且占比較少(表1)。以2019年為例，醫(yī)院778.2萬(wàn)人(占全國(guó)衛(wèi)生人員60.2%)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)416.1萬(wàn)人(占全國(guó)衛(wèi)生人員32.2%)，專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅89.6萬(wàn)人(占全國(guó)衛(wèi)生人員6.9%)[2]，專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)明顯低于醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)。我國(guó)2015—2019年疾病預(yù)防控制中心人數(shù)整體呈下降趨勢(shì)(圖1)，2019年我國(guó)疾控人員總數(shù)不到19萬(wàn)人，比2003年的SARS時(shí)期下降2萬(wàn)多人，跌幅超過(guò)10%[3]。在抗擊新冠疫情中，全國(guó)調(diào)集346支醫(yī)療隊(duì)、4.26萬(wàn)人支援武漢，彰顯我國(guó)的大國(guó)精神，但是也反映出公共衛(wèi)生人力資源數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。同時(shí)，公共衛(wèi)生人力資源的素質(zhì)有待提升，從此次新冠疫情中可以發(fā)現(xiàn)，尤其是基層公共衛(wèi)生隊(duì)伍人員素質(zhì)偏低，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件不能迅速有效處置[4]。

表1 2015—2019年專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生人員數(shù)

圖1 2015—2019年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心人數(shù)

1.2 公共衛(wèi)生物力資源投入不足 機(jī)構(gòu)數(shù)逐年遞減2015—2019年由于國(guó)家資源整合，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)減少導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)減少，我國(guó)公共衛(wèi)生財(cái)政投入逐年增加，專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量卻連年下降(表2)，是因?yàn)槲覈?guó)公共衛(wèi)生財(cái)政投入的增量主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的投入上，并沒(méi)有直接投入到專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，說(shuō)明我國(guó)對(duì)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重視程度不夠。

2015—2019年疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)數(shù)逐年遞減(表2)，從此次抗擊新冠疫情可以看出，我國(guó)的疾病預(yù)防控制中心開(kāi)展的疫情監(jiān)測(cè)調(diào)查與信息收集、報(bào)告等工作在抗疫中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，但是在突發(fā)性傳染病得到有效控制后，全國(guó)各地出現(xiàn)疾控機(jī)構(gòu)合并、資源投入不足、人員裁撤等情況，對(duì)疾病預(yù)防控制中心的重視和投入降低，尤其是對(duì)基層疾病預(yù)防控制中心的投入大幅度縮減，導(dǎo)致基層疾控機(jī)構(gòu)編制和人員嚴(yán)重不足[5]，在2020年末的河北聚集性疫情反彈中暴露出基層衛(wèi)生防控公共衛(wèi)生體系的短板，我國(guó)基層疾控機(jī)構(gòu)的常態(tài)化建設(shè)迫在眉睫。同時(shí)在此次新冠疫情中，口罩、護(hù)目鏡等防疫用品物資緊缺，呼吸機(jī)等醫(yī)療救治設(shè)備、醫(yī)院床位等場(chǎng)地不足，嚴(yán)重影響疫情救治工作，雖然我國(guó)通過(guò)擴(kuò)大生產(chǎn)線(xiàn)、建造方艙醫(yī)院等措施迅速有效解決物資、場(chǎng)地供應(yīng)不足的問(wèn)題，但是也暴露出我國(guó)常態(tài)化物資儲(chǔ)備體系的短板。

表2 2015—2019年專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和

1.3 公共衛(wèi)生財(cái)政支出增長(zhǎng)率呈下降趨勢(shì) 占醫(yī)療衛(wèi)生支出比例連年下降公共衛(wèi)生財(cái)力資源是公共衛(wèi)生體系投入資源中與健康高度相關(guān)的、有限的資源，它具有極強(qiáng)的公共性、公益性和福利性。我國(guó)自新醫(yī)改以來(lái)財(cái)政公共衛(wèi)生支出持續(xù)增長(zhǎng)，從2011年1 000億元的財(cái)政規(guī)模增長(zhǎng)到2018年的2 038.52億元，但是公共衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)率并不穩(wěn)定，波動(dòng)較大且呈下降趨勢(shì)，并且公共衛(wèi)生支出占醫(yī)療衛(wèi)生支出比例連年下降，從2011年的17.4%下降至2018年的13.7%(表3)。同時(shí)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件支出較少，財(cái)政公共衛(wèi)生支出按項(xiàng)目支出分為重大公共衛(wèi)生服務(wù)、重大公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、其他公共衛(wèi)生支出，2018年突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置支出金額為6.78億元，僅占公共衛(wèi)生總支出的0.3%[6]。這說(shuō)明我國(guó)在新冠疫情發(fā)生之前，在公共衛(wèi)生(尤其是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置)支出相對(duì)不足，資金較為緊缺。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出與公共衛(wèi)生醫(yī)療支出占GDP比重始終維持在低水平，以2018年為例，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出占GDP 4.6%，公共醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出占GDP比例僅1.7%。

表3 全國(guó)財(cái)政公共衛(wèi)生支出情況(2011—2018年)

2 加強(qiáng)我國(guó)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的幾點(diǎn)建議

目前全球重大傳染病疫情頻發(fā)，針對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生體系存在的不足和傳染病全球化的國(guó)際形勢(shì)，我國(guó)應(yīng)該加大公共衛(wèi)生資源投入數(shù)量和質(zhì)量，調(diào)整投入比例，增加預(yù)防投入，加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生體系建設(shè)和公共衛(wèi)生體系法制建設(shè)。

2.1 加大公共衛(wèi)生資源投入數(shù)量和質(zhì)量

2.1.1 人力資源方面 擴(kuò)大疾控人才隊(duì)伍，完善公共衛(wèi)生服務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，健全相應(yīng)的薪酬制度，充分調(diào)動(dòng)人員積極性，提高工作效率，完善績(jī)效考核制度，吸引并留住公共衛(wèi)生人才，逐步提高公共衛(wèi)生人員占全國(guó)衛(wèi)生人員的比例。同時(shí)優(yōu)化公共衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)，吸引高素質(zhì)人才和學(xué)科帶頭人，在待遇、科研經(jīng)費(fèi)、職稱(chēng)晉升等方面給予政策傾斜，建立人才培養(yǎng)和人才合力流動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步健全公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，增加公共衛(wèi)生人才數(shù)量并且提高公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍整體素質(zhì)[7]。

2.1.2 物力資源方面 我國(guó)應(yīng)該增加專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是疾病預(yù)防控制中心的數(shù)量，同時(shí)，在新冠肺炎中暴露出的全國(guó)性物資短缺問(wèn)題亟待解決，我國(guó)應(yīng)加快建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件物資儲(chǔ)備機(jī)制，將防疫物資儲(chǔ)備作為常態(tài)化工作來(lái)完成，明確統(tǒng)一的防疫物資標(biāo)準(zhǔn)，制作防疫物資目錄，構(gòu)建現(xiàn)代防疫物資儲(chǔ)備體系，擴(kuò)大物資儲(chǔ)備的方式，實(shí)物儲(chǔ)備和生產(chǎn)能力儲(chǔ)備兩手抓。同時(shí)要提高全民基本防護(hù)物資儲(chǔ)備意識(shí)和能力，借鑒日本和其他國(guó)家的全民儲(chǔ)備體制，每一個(gè)家庭都要配備防護(hù)物資儲(chǔ)備箱，以備不時(shí)之需[8]。

2.1.3 財(cái)力資源方面 公共衛(wèi)生財(cái)政支出是公共衛(wèi)生體系建設(shè)的基礎(chǔ)和必要條件，我國(guó)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資金主要來(lái)源是政府公共財(cái)政支出，除應(yīng)該加大公共衛(wèi)生財(cái)力資源投入以外，還應(yīng)整合社會(huì)資源，如金融、保險(xiǎn)等，形成資金多元化投入，更有利于建立公共衛(wèi)生常態(tài)化長(zhǎng)效機(jī)制[9]。除此之外，我國(guó)應(yīng)學(xué)習(xí)和借鑒世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際其他國(guó)家的應(yīng)對(duì)方法，實(shí)行應(yīng)急預(yù)算制度，把未來(lái)可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件支出納入國(guó)家財(cái)政預(yù)算，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置儲(chǔ)備基金，把“戰(zhàn)時(shí)”資金支出在“平時(shí)”儲(chǔ)存起來(lái)，用于常態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)管理和緊急處置資金支出。

2.2 調(diào)整公共衛(wèi)生資源投入比例

2.2.1 增加預(yù)防投入 2015—2019年專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人數(shù)明顯低于醫(yī)院人數(shù)，尤其是疾控預(yù)防控制中心的人數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查，2010—2014年我國(guó)疾控中心人員數(shù)量減少3 070人，與此同時(shí)醫(yī)院人員總數(shù)增加152萬(wàn)人[10]，這說(shuō)明我國(guó)仍處于“重醫(yī)輕防”的狀態(tài)，并且健康教育普及率、知曉率始終處于低水平狀態(tài)，特別在農(nóng)村地區(qū)、西部地區(qū)，根據(jù)2012年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)居民基本健康素養(yǎng)水平為 8.80%, 處于較低水平，“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的觀念普遍存在[11]，所以從根本上來(lái)說(shuō)要加強(qiáng)健康宣傳教育，改變?nèi)藗冎蒯t(yī)輕防的思想，并且資金投入向預(yù)防傾斜。

2.2.2 加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生體系建設(shè) 基層是重大傳染性疾病疫情發(fā)生時(shí)最先到達(dá)暴發(fā)點(diǎn)和實(shí)施應(yīng)急措施開(kāi)展救援的重要機(jī)構(gòu)，目前我國(guó)基層公共衛(wèi)生體系整體實(shí)力、人才隊(duì)伍、物資儲(chǔ)備都落后于城市公共衛(wèi)生體系，無(wú)法滿(mǎn)足我國(guó)建設(shè)常態(tài)化公共衛(wèi)生體系的實(shí)際需求，所以我國(guó)的公共衛(wèi)生資源投入要向基層傾斜，提高基層人力、物力、財(cái)力資源投入比例，健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和考評(píng)機(jī)制，加強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)基層防控能力，提高基層公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，推進(jìn)基層公共衛(wèi)生體系的建設(shè)。2020年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為74元，新增5元經(jīng)費(fèi)落實(shí)到鄉(xiāng)村和城市社區(qū)，用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展新冠肺炎疫情防控的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)支出，加強(qiáng)基層疫情防控經(jīng)費(fèi)保障和提高疫情防控能力，強(qiáng)化基層衛(wèi)生防疫。

2.3 加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系法制建設(shè)常態(tài)化疫情防控的基礎(chǔ)是法治，科學(xué)立法是有效防控的前提，強(qiáng)化公共衛(wèi)生法制保障，要針對(duì)疫情防控工作過(guò)程中暴露的問(wèn)題，積極推進(jìn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)法、傳染病防治法等法律修訂和制定工作，從法律上完善重大新發(fā)突發(fā)傳染病防控措施，明確中央和地方、行政機(jī)關(guān)和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，推動(dòng)修訂《傳染病防治法》和制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)法》進(jìn)程，保證疫情防控工作有法可依、有據(jù)可行[12]，同時(shí)普及公共衛(wèi)生安全和疫情防控相關(guān)法律法規(guī)，提高全民知法、懂法、守法、護(hù)法、用法意識(shí)和公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。