羅艷蓉，魯桂華，范超帥

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的有效方法之一，已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。以大劑量化療或聯(lián)合全身放療為主的預(yù)處理方案常會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜炎的發(fā)生?？谇火つぱ椎某Ｒ?jiàn)癥狀為局部疼痛、黏膜紅腫及不規(guī)則的深部潰瘍。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)顯示，allo-HSCT患者并發(fā)口腔黏膜炎的比例高達(dá)86.5%，其中Ⅲ至Ⅳ度口腔潰瘍的發(fā)生率為79.7%[2]。2020年癌癥支持治療跨國(guó)協(xié)會(huì)（the Multina?tional Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）及國(guó)際口腔腫瘤學(xué)會(huì)（the International Society for Oral Oncology，ISOO）聯(lián)合發(fā)布的指南指出，口腔黏膜炎可增加患者的腸外營(yíng)養(yǎng)需求及止痛藥物用量，降低其治療耐受性，延長(zhǎng)住院時(shí)間和相關(guān)費(fèi)用，使患者的生存質(zhì)量明顯下降[3]。嚴(yán)重的口腔黏膜炎可繼發(fā)口腔感染，并導(dǎo)致全身感染風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響移植治療效果。目前，臨床一般使用3%～5%的碳酸氫鈉漱口液預(yù)防口腔黏膜炎[4]。另有報(bào)道顯示，霧化吸入對(duì)治療口腔黏膜炎也有一定效果[3]。氧氣霧化吸入可改善細(xì)胞乏氧狀態(tài)，為細(xì)胞代謝提供足夠的氧氣，且可抑制口腔內(nèi)厭氧菌的生長(zhǎng)[5]。早期全程霧化吸入指患者開(kāi)始化療當(dāng)天即給予抑菌藥物霧化吸入，直至發(fā)生口腔黏膜炎，旨在通過(guò)提前干預(yù)以避免或減緩口腔黏膜炎的發(fā)生發(fā)展。本研究通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)探討早期全程霧化吸入對(duì)接受allo-HSCT的患者預(yù)防口腔黏膜炎的作用，以期為提升患者治療期生活質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018年1月至2019年12月收治于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科層流病房，行allo-HSCT治療的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行allo-HSCT的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者；②allo-HSCT預(yù)處理方案為改良BUCY方案[即白消安3.2 mg/（kg·d）×3 d，靜脈滴注；環(huán)磷酰胺1.8 g/（m2·d）×2 d，靜脈滴注；阿糖胞苷4 g/（m2·d）×2 d，靜脈滴注；司莫司汀250 mg/（m2·d）×1 d，口服]；③移植前口腔黏膜完整，無(wú)感染及潰瘍；④未合并其他嚴(yán)重心、肝、腎疾病以及精神方面疾病；⑤配合度好，自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①移植過(guò)程中因病情需要增加使用其他治療潰瘍的藥物者；②存在嚴(yán)重的維生素缺乏相關(guān)疾病者。研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。共納入患者64例，包括急性淋巴細(xì)胞白血病30例、急性髓細(xì)胞白血病34例。按照入院時(shí)間進(jìn)行分組，以2018年1—12月收治的32例患者作為對(duì)照組，以2019年1—12月收治的32例患者作為觀察組。兩組患者的年齡、性別、文化程度、疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法自患者進(jìn)入單人移植病房化療第1天開(kāi)始，責(zé)任護(hù)士向其宣教口腔衛(wèi)生及相關(guān)護(hù)理知識(shí)，囑患者保持口腔衛(wèi)生，每天早晚使用軟毛牙刷刷牙，避免進(jìn)食刺激性食物。兩組患者均接受常規(guī)口腔護(hù)理：進(jìn)食后或睡前先用冷開(kāi)水把口腔食物殘?jiān)蓛?，再?%～5%碳酸氫鈉含漱，每天至少4次。觀察組在此基礎(chǔ)上接受早期全程碳酸氫鈉霧化吸入。具體做法如下：①遵醫(yī)囑于患者化療當(dāng)天給予霧化吸入；②霧化液采用滅菌注射用水10 mL+5%碳酸氫鈉注射液10 mL混勻；③指導(dǎo)患者取半坐臥位，使用口含式霧化器進(jìn)行霧化吸入，調(diào)節(jié)氧流量為6～8 L/min；霧化吸入時(shí)，囑患者用口緩慢吸氣，讓霧滴充分接觸口腔黏膜。霧化吸入每天早晚各1次，每次15～20 min。指導(dǎo)患者霧化前30 min避免進(jìn)食，以防霧化過(guò)程中引起嘔吐，密切觀察患者面色變化，如有不適及時(shí)調(diào)整霧化時(shí)間。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1 口腔黏膜反應(yīng)情況采用WHO口腔黏膜反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估患者口腔黏膜情況，具體分級(jí)情況如下。①0級(jí)：口腔黏膜完整無(wú)異常，患者無(wú)癥狀；②I級(jí)：口腔中出現(xiàn)1～2個(gè)小潰瘍，輕度紅腫疼痛，不影響進(jìn)食；③II級(jí)：口腔出現(xiàn)1～2個(gè)大潰瘍或數(shù)個(gè)小潰瘍，且疼痛感覺(jué)加重，進(jìn)半流質(zhì)食物；④III級(jí)：口腔出現(xiàn)2個(gè)以上大潰瘍，疼痛感覺(jué)明顯，進(jìn)流質(zhì)飲食；⑤IV級(jí)：口腔出現(xiàn)2個(gè)以上大潰瘍或面積較大的融合性潰瘍，疼痛劇烈難忍，不能進(jìn)食。

1.2.2.2 患者疼痛評(píng)分采用長(zhǎng)海痛尺[7]對(duì)患者口腔疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。長(zhǎng)海痛尺以0～10分的刻度形式體現(xiàn)疼痛評(píng)分，且針對(duì)評(píng)分有清晰的文字解釋。0分為無(wú)痛；1～2分為輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3～4分為中度疼痛，適度影響睡眠，需用止痛藥；5～6分為重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；7～8分為劇烈疼痛，較影響睡眠，伴有其他癥狀；9～10分為無(wú)法忍受的疼痛，嚴(yán)重影響睡眠伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。

1.2.3 資料收集方法allo-HSCT治療的化療期一般持續(xù)8 d，化療結(jié)束間歇1～2 d后，輸注造血干細(xì)胞，以輸細(xì)胞當(dāng)天計(jì)為第0天。以此類(lèi)推，移植術(shù)后0～3 d為移植初期，4～10 d為移植極期，11～20 d為移植恢復(fù)期?；熼_(kāi)始后的30 d內(nèi)是移植患者口腔黏膜炎的高發(fā)期。在患者化療開(kāi)始后30 d內(nèi)，研究者每日對(duì)患者的口腔黏膜反應(yīng)及疼痛情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄口腔黏膜炎的出現(xiàn)最高等級(jí)及最大疼痛程度，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物治療。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生時(shí)間比較由表2可見(jiàn)，觀察組口腔黏膜炎的總體發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.001），且發(fā)生時(shí)間較對(duì)照組有所延遲。

表2 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者口腔黏膜炎分級(jí)比較觀察組患者口腔黏膜炎的分級(jí)嚴(yán)重程度低于對(duì)照組（P=0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者口腔黏膜炎分級(jí)程度比較 [n（%）]

2.3 兩組患者口腔疼痛評(píng)分比較觀察組患者口腔黏膜炎疼痛程度輕于對(duì)照組（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者口腔黏膜炎疼痛程度比較 [n（%）]

3 討論

3.1 造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎的形成機(jī)制口腔黏膜炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，包括1個(gè)5階段模型，且活性氧、第二信使、促炎細(xì)胞因子、通路以及定植微生物的代謝產(chǎn)物等都被認(rèn)為在擴(kuò)大口腔黏膜組織損傷中起著重要作用[8]。放療及化療可直接損害患者的口腔黏膜上皮細(xì)胞，減弱黏膜組織基底層的前體細(xì)胞或阻礙新的細(xì)胞再生，使成熟的上皮細(xì)胞持續(xù)丟失致使黏膜剝脫，最終導(dǎo)致口腔黏膜炎的形成[9-10]?？谇粌?nèi)的真菌是人體正常菌群之一。糖皮質(zhì)激素的使用可使部分患者口腔的正常菌群受到抑制，致病菌及真菌異常繁殖，進(jìn)而引起口腔潰瘍及感染[11]。口腔黏膜感染在血液科發(fā)病率高，病情重，大大降低了患者的生活質(zhì)量，增加了治療費(fèi)用，嚴(yán)重者可危及生命，因此，預(yù)防口腔感染是血液科護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一[12]。

3.2 早期霧化吸入對(duì)口腔黏膜炎的預(yù)防效果

3.2.1 早期霧化吸入可延遲口腔黏膜炎的發(fā)生結(jié)果顯示，兩組64例患者中，共有55例發(fā)生了不同程度的口腔黏膜炎，發(fā)生率為85.93%。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[2,9,13-16]。且表2顯示，觀察組患者總的口腔黏膜炎發(fā)生率為71.88%，明顯低于對(duì)照組的100.00%（P＜0.05）。對(duì)照組首例口腔黏膜炎發(fā)生于化療期間；觀察組患者口腔黏膜炎的發(fā)生時(shí)間集中在移植極期（移植后4～10 d），較對(duì)照組有所延遲。本研究觀察組選用滅菌注射用水加5%碳酸氫鈉注射液霧化吸入。滅菌注射用水不含礦物質(zhì)和雜質(zhì)、無(wú)刺激性、具有濕潤(rùn)作用，利于促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)[17]；碳酸氫鈉屬于堿性溶液，可以預(yù)防真菌感染，同時(shí)可破壞口腔細(xì)菌喜酸性的生長(zhǎng)環(huán)境。氧氣霧化吸入療法操作簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、治療時(shí)間短且患者易于接受，滅菌注射用水加5%碳酸氫鈉注射液通過(guò)氧氣霧化吸入器形成霧狀，直接作用于口腔黏膜，與黏膜表皮細(xì)胞充分接觸，具有給藥均勻、吸收快等特點(diǎn)，有助于預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生。同時(shí)，由于氧氣霧化可以增加口腔局部氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)及細(xì)胞代謝，有利于抑制口腔黏膜感染中常見(jiàn)致病厭氧菌的生長(zhǎng)，起到保護(hù)口腔黏膜的作用。造血干細(xì)胞移植患者在移植后4～10 d處于粒細(xì)胞缺乏期，白細(xì)胞明顯降低，抵抗力低下，極易發(fā)生口腔感染。因此，移植早期的護(hù)理干預(yù)尤為重要，可通過(guò)早期及時(shí)霧化吸入抑菌藥物，以降低患者口腔黏膜炎的發(fā)生率。

3.2.2 早期霧化吸入可減輕口腔黏膜炎的分級(jí)及疼痛程度表3可見(jiàn)，觀察組患者口腔黏膜炎多以0至Ⅰ級(jí)為主，而對(duì)照組患者以Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)為主，且Ⅲ至Ⅳ級(jí)比例達(dá)9.38%?？谇火つぱ椎陌l(fā)生可導(dǎo)致患者疼痛并對(duì)其移植過(guò)程產(chǎn)生影響。表4可見(jiàn)，觀察組患者的口腔黏膜炎疼痛程度明顯輕于對(duì)照組。其中，觀察組輕度疼痛患者占34.38%，中度疼痛者占3.12%，無(wú)重度及劇烈疼痛者；而對(duì)照組輕度疼痛者占62.5%，中度及重度疼痛者占34.38%。早期霧化吸入碳酸氫鈉溶液可產(chǎn)生消腫抗炎、預(yù)防細(xì)菌侵襲等作用，對(duì)口腔黏膜細(xì)胞產(chǎn)生一定保護(hù)，可在一定程度上預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生發(fā)展。而口腔黏膜炎的預(yù)防和控制又可改善患者的口腔的舒適度、提高其治療耐受性，有利于縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療成本。

4 小結(jié)

接受allo-HSCT的患者于化療及移植治療早期全程應(yīng)用碳酸氫鈉溶液霧化吸入，可明顯降低口腔黏膜炎的發(fā)生率及分級(jí)，減少患者的疼痛程度。該方法有利于減少患者痛苦、提高其治療耐受性，減少腸外營(yíng)養(yǎng)需求，為移植的順利進(jìn)行提供了保障。但霧化吸入時(shí)需注意及時(shí)調(diào)整速度及時(shí)間，避免吸入速度過(guò)快而導(dǎo)致患者產(chǎn)生胸悶、氣促、嘔吐等不適。后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量開(kāi)展深入研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。