夏 燕，仇珍珍，黃冬梅

（南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，多發(fā)生于中老年人群，其基本特征為關(guān)節(jié)軟骨變形、骨質(zhì)增生等；患者常出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)活動受限等情況[1-2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是改善KOA患者功能障礙、緩解疼痛癥狀、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效治療方法[3]。但TKA術(shù)后，如未能及時進(jìn)行功能鍛煉，患者可能出現(xiàn)股四頭肌肌力異常等情況，影響疾病康復(fù)進(jìn)程。相關(guān)研究認(rèn)為，本體感覺是影響TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素；且嚴(yán)重的KOA會導(dǎo)致患者本體感覺缺失，最終造成機(jī)體關(guān)節(jié)不穩(wěn)[4-5]。故相關(guān)研究建議，TKA術(shù)后功能鍛煉除肌力訓(xùn)練外還應(yīng)開展本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練，以改善患者的生活質(zhì)量[6]。本研究通過對照試驗探討本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合肌力訓(xùn)練在TKA術(shù)后患者康復(fù)中的實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2019年10月至2020年10月于南通市第三人民醫(yī)院骨科行TKA的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為KOA的患者；②于全身麻醉下行單側(cè)TKA手術(shù)者；③無交流及認(rèn)知障礙，可配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；②長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；③伴有重度骨質(zhì)疏松；④既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（20190910）。最終納入患者124例，男74例，女50例。將入組患者進(jìn)行隨機(jī)分組：①按照患者納入的先后順序進(jìn)行編號，通過Casio fx-180計算器上的RAN鍵進(jìn)行隨機(jī)取數(shù)，將所取隨機(jī)數(shù)字按照1～124的順序排列，每例患者分配到一個隨機(jī)數(shù)字。②隨機(jī)數(shù)字尾數(shù)為奇數(shù)的患者分配至對照組，尾數(shù)為偶數(shù)者分配至觀察組，每組各62例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組接受常規(guī)肌力訓(xùn)練，干預(yù)時間為8周。術(shù)后，在患者能夠接受股四頭肌肌力測試后（即患者能夠不用他人幫助進(jìn)行床椅之間移動與獨立起床的狀態(tài)）開始進(jìn)行訓(xùn)練。肌力測試操作內(nèi)容為：引導(dǎo)患者取平臥位，以術(shù)后下肢肌力抗阻訓(xùn)練為參考，測定機(jī)體膝關(guān)節(jié)屈曲45°時等長伸膝及屈膝時的最大肌力，分別表示股四頭肌與腘繩肌肌力，測試時以相關(guān)動作穩(wěn)定10 s為宜；測試10次，取均值。按照肌力測定值為患者制訂肌力訓(xùn)練方案。術(shù)后早期訓(xùn)練以慢速抗阻為主，按照患者站立、行走等實際情況結(jié)合抗阻訓(xùn)練的難易程度等，確定下次訓(xùn)練強(qiáng)度。患者出院后每周定期回院借助訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練。采用美國Biodex等速肌力評估訓(xùn)練系統(tǒng)引導(dǎo)患者開展股四頭肌的向心性收縮訓(xùn)練，2次/d，3組/次，8～10遍/組，組間休息1 min。在患者出院后，責(zé)任護(hù)士每隔1 d進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者肌力訓(xùn)練完成情況，并囑家屬監(jiān)督患者進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.1.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練。于患者術(shù)后拔除引流管后開始訓(xùn)練，干預(yù)時間為8周。主要內(nèi)容為：①關(guān)節(jié)角度回歸訓(xùn)練。訓(xùn)練在病床上進(jìn)行。護(hù)士協(xié)助患者取平臥位，并將其膝關(guān)節(jié)屈曲至隨機(jī)角度，停留5 s后囑患者伸直下肢。然后，囑患者閉眼，通過自我感覺主動將膝關(guān)節(jié)屈曲至原先位置并停留，再由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其糾正角度。每個角度重復(fù)訓(xùn)練，3次/組，10組/d。②平衡墊訓(xùn)練。包括站立訓(xùn)練和上下平衡墊訓(xùn)練，均在病房進(jìn)行。護(hù)士備好直徑為35 cm的平衡墊，指導(dǎo)患者雙腳站立于平衡墊上，膝關(guān)節(jié)微屈，盡可能保持平衡，身體盡量不晃動，若中途失去平衡應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)整；40 s/組，8組/d。上下平衡墊時，護(hù)士引導(dǎo)患者面對平衡墊站立，并與之相距50 cm，患肢膝部弓步往前，足底踩于平衡墊上，盡可能維持身體穩(wěn)定，在平穩(wěn)后健側(cè)下肢跟進(jìn)，雙腳立于平衡墊上；5次/組，4組/d。③步行靈活性訓(xùn)練及自行車訓(xùn)練。在醫(yī)院康復(fù)區(qū)引導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練。步行靈活性訓(xùn)練包含前進(jìn)走、后退步、側(cè)向走及“Z”形跳等，30 min/次。首次訓(xùn)練從最小訓(xùn)練強(qiáng)度開始，之后結(jié)合患者實際情況進(jìn)行調(diào)整。自行車訓(xùn)練時，護(hù)士引導(dǎo)患者健側(cè)與患側(cè)交替用力，緩慢加速。④居家訓(xùn)練指導(dǎo)。TKA患者一般住院時間為10 d左右。在患者出院前1 d為其制訂居家康復(fù)訓(xùn)練方案。方案內(nèi)容包括：出院后1～2周，進(jìn)行主動屈膝（90°～120°，重復(fù)30遍）和直腿抬高（≥60°，堅持5～7 s）訓(xùn)練，每日4～5次。出院后2～4周，除堅持上述訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者借助助行器輔助行走練習(xí)，10 min/次，每日3～4次。出院5周后，在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)上逐步開始負(fù)重訓(xùn)練。⑤隨訪。患者每周回院復(fù)診1次。責(zé)任護(hù)士每隔1 d進(jìn)行1次電話隨訪，以監(jiān)督并指導(dǎo)患者完成康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察指標(biāo)①股四頭肌肌力：由責(zé)任護(hù)士在干預(yù)前及干預(yù)8周后以徒手肌力檢查（manual muscle test，MMT）分級標(biāo)準(zhǔn)[7]為依據(jù)進(jìn)行測定。肌力檢查分為6級（0～5級）。0級：肌肉無任何收縮；1級：存在輕微肌肉收縮，但未能引起關(guān)節(jié)活動；2級：在減重狀態(tài)下，能夠進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動；3級：能抗重力進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍運動，但未能抗阻力；4級：能夠抗重力，且能抵擋部分阻力運動；5級：能夠抗重力，并且完全抵抗阻力運動。②膝關(guān)節(jié)功能：由責(zé)任護(hù)士在干預(yù)前、干預(yù)8周后根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（hospital special sur?gery，HSS）進(jìn)行評價。HSS評分內(nèi)容包含疼痛（30分）、關(guān)節(jié)活動度（18分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、行走功能（22分）與穩(wěn)定性（10分），總分0～100分。得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。相關(guān)報道顯示HSS量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.824，具有良好信效度[8]。③并發(fā)癥發(fā)生情況：責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)后第8周復(fù)診時，觀察并記錄其創(chuàng)口感染、靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥發(fā)生情況。④患者生活質(zhì)量：由責(zé)任護(hù)士在干預(yù)前及干預(yù)8周后采用健康狀況簡表（the Short Form-36 Health Survey，SF-36）評估患者的生活質(zhì)量。SF-36包含8個領(lǐng)域的36個問題，即生理機(jī)能（physical func?tioning，PF）、生理職能（role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、健康狀況（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role emotional，RE）與精神 健康（mental health，MH），每個領(lǐng)域均采用百分制計分。得分越高提示生活質(zhì)量越高。報道顯示，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.831，具有良好的信度及效度[9]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計量資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Z檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患側(cè)股四頭肌肌力改善情況比較干預(yù)前，兩組患者患肢股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后，兩組患者患肢股四頭肌肌力均較之前有一定程度的改善，且觀察組患者肌力分級高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者患肢股四頭肌肌力比較[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較干預(yù)后，觀察組總的并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，低于對照組的16.31%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評分比較干預(yù)前，兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能HSS各維度評分及總分比較均無明顯差異。干預(yù)后，觀察組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)各項功能評分及HSS總分均高于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

注：①與干預(yù)前相比，P＜0.05

維度疼痛關(guān)節(jié)活動度屈曲畸形肌力行走功能穩(wěn)定性總分干預(yù)前觀察組（n=62）10.11±2.09 9.03±1.74 4.29±0.87 5.10±0.96 10.19±1.89 5.20±0.79 43.92±5.54對照組（n=62）10.32±2.16 8.98±1.86 4.35±0.85 5.05±0.92 10.04±1.95 5.22±0.76 43.96±5.78 t值0.550 0.155 0.388 0.296 0.435 0.144 0.039 P值0.583 0.877 0.698 0.768 0.664 0.886 0.969干預(yù)后觀察組（n=62）20.28±2.23 15.65±2.25 8.53±0.89 8.94±0.90 19.93±2.03 9.06±0.84 82.09±9.81①對照組（n=62）15.65±2.06 12.34±1.37 7.93±0.82 7.54±0.97 16.54±2.66 8.34±0.91 68.34±8.60①t值12.009 9.894 3.904 8.331 7.977 4.578 8.299 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者SF-36評分比較 （分，±s）

表5 兩組患者SF-36評分比較 （分，±s）

注：兩組患者各維度得分與干預(yù)前相比，均P＜0.05

維度總分生理機(jī)能生理職能軀體疼痛健康狀況精力社會功能情感職能精神健康干預(yù)前對照組（n=62）474.32±20.17 55.61±7.40 61.12±8.55 59.83±6.45 61.10±8.79 55.08±5.57 62.43±8.12 58.05±7.10 61.10±9.78觀察組（n=62）472.17±18.75 56.53±7.68 60.90±8.65 59.08±6.57 60.43±8.95 54.59±5.63 62.18±8.79 57.77±7.25 60.90±9.83 t值0.615 0.679 0.142 0.641 0.421 0.487 0.165 0.217 0.114 P值0.540 0.498 0.887 0.523 0.675 0.627 0.870 0.828 0.910干預(yù)后對照組（n=62）576.45±22.59 70.33±6.97 72.16±6.68 69.86±7.67 73.24±6.76 63.23±8.79 76.72±6.03 74.39±6.43 76.52±6.73觀察組（n=62）528.34±25.46 62.16±5.62 67.75±5.63 64.33±6.90 66.71±5.82 57.04±7.67 70.83±7.61 68.98±5.09 70.54±8.75 t值11.13 7.185 3.975 4.221 5.764 4.178 4.777 5.194 4.266 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練對TKA術(shù)后患者康復(fù)的意義TKA手術(shù)因創(chuàng)傷較大，極易促使機(jī)體產(chǎn)生炎性因子，從而導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)及其周圍組織出現(xiàn)腫脹、疼痛等；同時還會降低關(guān)節(jié)附近軟組織的順應(yīng)性，提高膝關(guān)節(jié)活動的阻力[10-11]。肌力不足是TKA術(shù)后的主要問題。但T常規(guī)的KA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練往往側(cè)重于膝關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練，而忽略了本體感覺訓(xùn)練[12]。本體感覺是身體主動和被動運動的感覺，是由存在于機(jī)體關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉、肌腱中的感受器受到機(jī)械刺激而獲得的，能夠?qū)ι眢w空間位置、用力大小進(jìn)行判定。本體感覺包含運動覺、振動覺與位置覺，其完整性與準(zhǔn)確性常依賴于機(jī)體肌梭、關(guān)節(jié)的本體感受器；且關(guān)節(jié)感受器又是本體感覺的主要來源[13]。人體在運動過程中，本體感受器受到外界的刺激，運動中樞對刺激做出規(guī)律的應(yīng)答反應(yīng)，激發(fā)機(jī)體神經(jīng)控制功能，進(jìn)而激活和募集相應(yīng)數(shù)量的運動單位參與運動。本體感覺訓(xùn)練最初開展于康復(fù)及醫(yī)療領(lǐng)域，以恢復(fù)為主要目的，主要運用于膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能恢復(fù)，在臨床上取得了一定成效。本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練有助于提高患者的肌力、改善其預(yù)后。

3.2 本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練對TKA術(shù)后患者的效果

3.2.1 可改善患者股四頭肌肌力、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能表2顯示，干預(yù)后觀察組患者患肢股四頭肌肌力改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合肌力訓(xùn)練通過對股四頭肌、腘繩肌等肌肉的急性鍛煉，使肌力逐步提高；平衡墊訓(xùn)練及步行靈活性訓(xùn)練則增強(qiáng)了患者的本體感覺。有研究[14-15]指出，股四頭肌肌力和本體感覺恢復(fù)呈正相關(guān)趨勢，肌力訓(xùn)練與本體感覺間存在相互促進(jìn)的作用。患者在進(jìn)行平衡訓(xùn)練時，可有效激活自身肌梭內(nèi)Ia類傳入纖維，將運動信息經(jīng)皮層下區(qū)傳遞至大腦皮層。該結(jié)構(gòu)又可幫助調(diào)控肌梭信息的輸出，進(jìn)一步增強(qiáng)肌梭運動神經(jīng)的活動能力，逐漸增強(qiáng)肌肉力量，從而可進(jìn)一步提高股四頭肌的肌力。表4顯示，干預(yù)后觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這與張光宇等[16]的研究結(jié)果一致。本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練可促使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激活動，并有助于脊髓反射的發(fā)展，可提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外，訓(xùn)練過程中患者通過對運動產(chǎn)生的關(guān)節(jié)應(yīng)力做出相應(yīng)反應(yīng)，可提高其機(jī)體反應(yīng)速度與效率，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善[17-18]。

3.2.2 可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率表3顯示，觀察組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。王文龍等[18]的研究也認(rèn)為，綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練能促進(jìn)TKA術(shù)后水腫與炎癥的吸收，防止軟組織粘連，改善患者的關(guān)節(jié)活動度。干預(yù)過程中，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者實際情況為其制訂合力訓(xùn)練方案，明確訓(xùn)練強(qiáng)度，有效避免了運動不耐受、運動后肌肉組織損傷等情況的發(fā)生，減少了靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)活動受限等不良事件的發(fā)生[19]。

3.2.3 可提高患者的生活質(zhì)量表5顯示，干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量各維度評分及總分均高于對照組（P＜0.05）。這表明本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合肌力訓(xùn)練可改善TKA術(shù)后患者的生活質(zhì)量。Kus等[20]的研究也認(rèn)為，加強(qiáng)股四頭肌與膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練能夠強(qiáng)化肌力、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升。本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合肌力訓(xùn)練有助于增強(qiáng)患者肌力及膝關(guān)節(jié)功能，并促使其早期下床，避免了下肢深靜脈血栓的出現(xiàn)；同時聯(lián)合運動還有助于修復(fù)受損的本體感受器，提高機(jī)體的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性與平衡性，逐步改善患者的生活質(zhì)量。

3.3 本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練實施的注意事項本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練需注意以下幾個方面。①發(fā)揮患者的訓(xùn)練主動性：訓(xùn)練的有計劃實施是提高患者本體感覺功能的基礎(chǔ)。訓(xùn)練時，要突出患者的主動性與主體性，訓(xùn)練方式以助動訓(xùn)練、主動訓(xùn)練為主，盡可能減少被動訓(xùn)練，讓患者在訓(xùn)練過程中有意識、有計劃、有目的地調(diào)控個體需完成的動作。②指導(dǎo)患者感知動作屬性：在訓(xùn)練時，要求患者在完成動作時感知動作表達(dá)的屬性。在實際訓(xùn)練中，應(yīng)結(jié)合患者的訓(xùn)練水平、學(xué)習(xí)能力等區(qū)別對待，不可強(qiáng)求，以免影響患者的訓(xùn)練積極性。③注意安全防護(hù)：在訓(xùn)練過程中，醫(yī)護(hù)人員除需加強(qiáng)支持與保護(hù)外，還需加強(qiáng)對患者安全防護(hù)技能的訓(xùn)練，以提高其應(yīng)對訓(xùn)練危險的能力。

4 小結(jié)

引導(dǎo)TKA術(shù)后患者進(jìn)行本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合肌力訓(xùn)練可顯著提高其患肢股四頭肌肌力、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升。但因受臨床人力、條件等限制，本研究尚存在樣本量偏少、觀察時間較短、未長期隨訪等不足，有待進(jìn)一步研究完善。