黎煥，曾志峰，曾三平

（新余市人民醫(yī)院肝膽外科，江西 新余 338000）

肝癌是臨床上常見的肝臟惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，其中原發(fā)病肝癌的發(fā)病機制尚不明確，是多因素、多步驟的復雜過程，且受環(huán)境及飲食的雙重影響[1]。據(jù)流行病學[2]統(tǒng)計，近年來，原發(fā)性肝癌發(fā)病率有上升趨勢，嚴重威脅患者的生活質量。臨床多采用手術治療原發(fā)性肝癌，以往多進行開放手術，但創(chuàng)傷較大，出血較多，術后恢復較慢，預后較差。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下進行手術具有創(chuàng)傷較小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在肝癌切除術中得到推廣。其中，在原發(fā)性肝癌的臨床治療中腹腔鏡左半肝切除術被廣泛接受，然而，在腹腔鏡手術中，無法實現(xiàn)腹腔內(nèi)重要器官和結構的觸診，腹腔鏡提供的二維平面手術立體感較差，使該術式在臨床治療原發(fā)性肝癌的手術風險較高[3]。相關研究[4]指出，腹腔鏡超聲可有效提升腹腔鏡左半肝切除術的安全性和手術的精準度。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡超聲下左半肝切除術對原發(fā)性肝癌患者術后恢復及生存狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年1月本院收治的80例原發(fā)性肝癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡52～83歲，平均（62.35±3.52）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級12例，B級28例；體重指數(shù)（BMI）19.0～24.50 kg/m2，平均（22.05±1.53）kg/m2。觀察組男24例，女16例；年齡53～81歲，平均（62.42±3.49）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級13例，B級27例；BMI 19.5～25.00 kg/m2，平均（22.42±1.62）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)上腹部增強CT、MRI檢查為原發(fā)性肝癌；腫瘤直徑＜10 cm；腫瘤未見血性腹腔積液，未發(fā)生破裂；未發(fā)生遠處轉移。排除標準：合并嚴重心、肝、腎功能障礙；已接受肝動脈化療栓塞或射頻消融治療；合并嚴重精神疾??；無法耐受全麻、凝血功能障礙；肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈及膽管存在癌栓。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組采用腹腔鏡超聲下左半肝切除術治療：采用Prisound SSD-3500型超聲診斷儀，并選用UST-5536型軟質探頭，頻率為7.5 MHz，靜吸復合全麻后患者取仰臥位，于臍下1 cm做弧形切口，置入10 mm Trocar，建立氣腹，維持壓力在12～14 mmHg，置入LUS，建立臍平面左右腹直肌外側緣或左右上腹肋緣下檢查通道，依次掃描肝臟膈面與臟面，且連續(xù)逐層進行掃描，以確定術中肝臟切割界限。如病灶位置較深，可調(diào)整探頭角度或切斷肝三角韌帶、肝圓韌帶后進行掃描。離斷左肝周圍韌帶，并游離肝左葉及肝蒂內(nèi)第一肝門的肝管、血管、淋巴管，游離后夾閉并切斷左肝動脈，夾閉并切斷門靜脈左支，阻斷左半肝入肝血供，如懷疑病灶周圍有重要血管或血管變異時，可再次采用LUS進行確認，在肝中靜脈左1 cm處做可切除線，用可吸收生物夾夾閉血管和膽管，再采用超聲刀沿切緣，由淺至深離斷肝實質，并采用直線切割閉合器離斷左肝靜脈，于恥骨上做切口取出標本。再對肝創(chuàng)面的出血點進行電凝止血，放置肝創(chuàng)面腹腔引流管，最后逐層縫合切口。

1.3.2 對照組 對照組采用常規(guī)腹腔鏡左半肝切除術：全麻后取仰臥位，持續(xù)心電監(jiān)護下，在臍上或下緣做1 cm切口，穿刺置入氣腹針，建立氣腹，維持壓力在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查病灶及腹腔內(nèi)情況，并在右側肋緣下腋前線、右側鎖骨中線、左肋緣下鎖骨中線進行穿刺，并置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，解剖第一肝門，游離左肝動脈及門靜脈左支，鈦夾夾閉、離斷，按解剖標記肝切斷線，超聲刀由淺至深切斷肝組織，接近第二肝門時采用超聲刀離斷肝靜脈，處理第一、第二肝門時，采用切割閉合器降低手術風險。根據(jù)病灶大小，采用超聲刀解剖肝周圍部分韌帶，在距腫瘤邊緣2 cm處標出切除范圍，超聲刀由淺至深離斷肝組織，鈦夾夾閉較大血管或膽管，切除病灶后，仔細檢查創(chuàng)面，如有明顯膽漏、出血患者的采用鈦夾夾閉或縫扎處理，采用生物止血膠或氬氣刀對肝斷面噴凝并止血。

術后嚴密監(jiān)測兩組生命體征，并采用頭孢類抗生素預防感染，觀察引流情況。兩組手術均由同一組醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臨床指標（術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間、病灶切緣距離及引流管留置時間）。②比較兩組并發(fā)癥（感染、胸腔積液、出血、難治性腹水）發(fā)生及中轉開腹（肝中靜脈損傷）情況。③術后隨訪3個月，比較兩組生存狀況，包括無進展生存率（無局部復發(fā)或遠處轉移）及總生存率（出院3個月后未死亡）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組手術時間、引流管留置時間、肛門排氣時間、病灶切緣距離及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術時間（min）142.83±31.03 145.26±28.09 0.367 0.715術中出血量（ml）416.97±85.05 312.53±58.36 6.404 0.000住院時間（d）9.13±2.25 8.26±1.63 1.980 0.051引流管留置時間（d）6.44±1.62 5.95±1.22 1.528 0.131肛門排氣時間（d）4.12±1.45 3.61±1.06 1.796 0.076病灶切緣距離（cm）3.17±0.88 2.93±1.09 1.084 0.282

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率比較 術后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組中轉開腹率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率比較[n（%）]

2.3 兩組生存狀況比較 術后，觀察組無進展生存率、總生存率均略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組生存狀況比較[n（%）]

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床常見疾病，病死率居惡性腫瘤第2位[5]。臨床對原發(fā)性肝癌多采用手術治療，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，在原發(fā)性肝癌的臨床治療中采用腹腔鏡左半肝切除術替代傳統(tǒng)手術得到廣泛的應用。與開放手術相比，腹腔鏡左半肝切除術創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，并發(fā)癥少[6]。但肝實質器官有雙重血供，血運較為豐富，術中出血的可能性較大，且腹腔鏡下進行手術止血較困難，視野較開腹手術差，無法明確腫瘤的邊界，無法保證完全切除癌灶，同時難以有效清除淋巴結，易出現(xiàn)遠期轉移[7]。因此，尋找一種可有效明確腫瘤邊界，完全切除腫瘤，減少遠處轉移的手術方式具有重要意義。

本研究結果顯示，觀察組中轉開腹率低于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，觀察組無進展生存率、總生存率均略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。而兩組引流管留置時間、手術時間、病灶切緣距離、肛門排氣時間及住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義；表明原發(fā)性肝癌患者采用LUS與常規(guī)腹腔鏡左半肝切除術后恢復、生存狀況相近，但LUS可有效降低中轉開腹率，減少術中出血量，手術安全性更高。LUS將腹腔鏡與超聲融合，采用屈曲軟質探頭全面采集肝臟信息，明確正常組織及病灶界限，可明確受檢臟器與周圍組織的血管，在術中超聲實時引導下，可避免損傷重要臟器，并完整切除病灶。常規(guī)腹腔鏡術中，手術視野下判斷肝的切除范圍，可造成肝中靜脈損傷，增加術中出血量。而在LUS下精準斷肝，對大血管及分支血管的損傷率較小，同時，可有效減少缺血再灌注損傷及腸道淤血的風險；術中定位肝中靜脈位置較準確，減少肝中靜脈損傷的發(fā)生，減少術后出血及中轉開腹的發(fā)生風險，手術安全性較高，采用雙極電凝止血或用prolene線縫合止血。且LUS左半肝切除術成功的關鍵是肝臟血流及腫瘤的完整切除，可有利于鑒別第一肝門及第二肝門動靜脈血管變異，發(fā)現(xiàn)門靜脈與肝動脈間的側支血管及交通支，明確腫瘤的邊界及其與膽管、肝臟血管的毗鄰關系，進而減少術中出血量，降低膽管、血管損傷等相關并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，LUS在術中利于檢查腫瘤的邊界及確認肝內(nèi)的微小病灶，根據(jù)LUS檢查結果，調(diào)整切除界限，以完整切除腫瘤。腹腔鏡獲得圖像為二維圖像，鏡下視覺信息真實性、充分性差于開腹手術；而在LUS引導下可增強鏡下圖像的真實感，利于術中操作[8]。但LUS左半肝切除術需術者有較為熟練的鏡下操作技巧，還需有較高的超聲檢查技術，學習曲線較長，如術者在術中操作不熟練，可能會導致手術時間的延長，導致LUS引導的優(yōu)勢難以發(fā)揮。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，研究結果可能存在偏差，后期應增加樣本，延長隨訪時間，進一步分析LUS左半肝切除術治療原發(fā)性肝癌患者的效果。

綜上所述，采用LUS與常規(guī)腹腔鏡左半肝切除術治療原發(fā)性肝癌患者術后恢復、生存狀況相近，但LUS可有效減少術中出血量，降低中轉開腹率，手術安全性更高。