王爽

（江西省婦幼保健院住院部婦二病區(qū)，江西 南昌 330006）

經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES）因無腹部切口、美容效果好、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)在子宮良性疾病治療中得到應(yīng)用，但由于手術(shù)過程中可引起局部血液循環(huán)不暢，患者術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。常規(guī)干預(yù)雖可通過術(shù)前常規(guī)導(dǎo)瀉、術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液等方式控制患者潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但由于該方式過于呆板、籠統(tǒng)，缺乏對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)內(nèi)容關(guān)注，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施加強(qiáng)圍術(shù)期管理，以促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)的干預(yù)模式，目前該模式在胃腸外科、骨科等領(lǐng)域應(yīng)用較廣，但在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用報(bào)道較少[3-4]?；诖?，本研究旨在探討ERAS聯(lián)合V-NOTES在子宮良性疾病中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年10月本院收治的60例因子宮良性疾病行V-NOTES全子宮切除術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)?？茩z查、超聲檢查等診斷為子宮良性疾病，且經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)；無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；非固定子宮；子宮體積＜孕20周；無嚴(yán)重腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：無陰道性生活史；疑診重型子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔檢查子宮直腸陷凹完全封閉；子宮脫垂分級(jí)達(dá)國際尿控協(xié)會(huì)（international continence society，ICS）Ⅲ或Ⅳ級(jí)；既往有＞2次盆腹腔手術(shù)史；中轉(zhuǎn)開腹及急診手術(shù)。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行V-NOTES術(shù)治療。具體方法：全麻，術(shù)中沿膀胱溝切開陰道前壁，進(jìn)入腹腔沿后穹窿環(huán)形切開陰道后壁，上推直腸后打開腹膜進(jìn)入腹腔。緊貼宮頸分別鉗夾切斷雙側(cè)宮骶韌帶、主韌帶，1-0可吸收線縫合宮頸外口后，將子宮上推至盆腔。陰道切口3：00、9：00處各縫合陰道殘端1針，縮小切口。經(jīng)陰道置入切口保護(hù)套、入路通道（port）。子宮動(dòng)靜脈暴露不清者，使用百克鉗或結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（ligasure）依次電凝子宮動(dòng)靜脈、雙側(cè)圓韌帶子宮端及雙側(cè)卵巢固有韌帶并切斷，取出全子宮，先行保留附件。辨識(shí)輸尿管走行后，依據(jù)病情需要，電凝并逆行切除附件或輸卵管。探查盆腹腔無活動(dòng)性出血后，使用2-0可吸收線依次縫合切口。

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)干預(yù)。責(zé)任護(hù)士于術(shù)前2 d向患者和家屬介紹手術(shù)、如何控制術(shù)后疼痛，告知患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛為正常現(xiàn)象；邀請(qǐng)以往V-NOTES治療成功患者分享經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前1 d向患者介紹手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)等；術(shù)前禁食、禁水12 h，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用阿片類藥物，直至肛門排氣后給予流食，不采取保暖措施。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合ERAS干預(yù)。①術(shù)前干預(yù)：術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h口服術(shù)能營養(yǎng)液500 ml，術(shù)前2 h給予短效鎮(zhèn)痛藥，并與麻醉師做好溝通，制訂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案；術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢呋辛鈉（哈藥集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字H20063996，規(guī)格：0.75 g）1.5 g。指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，講解并示范如何正確排痰、咳嗽，術(shù)后進(jìn)食注意事項(xiàng)及如何防止誤吸。②術(shù)中干預(yù)：給予保暖措施，包括準(zhǔn)備保暖物品、提高室溫、術(shù)中所用液體加溫等，并注意控制輸液量及輸液速度。③術(shù)后干預(yù)：術(shù)后給予靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛泵止痛，注意患者保暖，給予雙下肢著彈力襪，予以低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物，國藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：1 ml∶5 000 IU），每次3 075 IU，每天1次；患者清醒后，幫助患者搖高床頭、翻身拍背，間斷口服術(shù)能營養(yǎng)液，有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性應(yīng)用止吐藥或改變體位（頭高40°，腳高30°）；指導(dǎo)患者咀嚼口香糖促進(jìn)排氣，無特殊情況，術(shù)后6 h追加抗生素，拔除導(dǎo)尿管并指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，自行小便，若患者可進(jìn)食則不給予補(bǔ)液。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后首次下床時(shí)間、留置引流管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間及住院時(shí)間。②比較兩組術(shù)后惡心嘔吐、發(fā)熱、尿潴留、腸脹氣、陰道殘端感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。③尿管拔除時(shí)及術(shù)后24 h采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[5]評(píng)估兩組疼痛程度，總分0～10分，評(píng)分越高代表疼痛程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間、留置引流管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值術(shù)后首次下床時(shí)間（h）21.76±1.11 29.42±1.35 24.006 0.000留置引流管時(shí)間（d）2.03±0.28 3.57±0.41 16.989 0.000肛門排氣時(shí)間（h）19.66±2.04 25.37±3.12 8.389 0.000拔除尿管時(shí)間（h）6.84±0.39 9.22±0.47 21.344 0.000住院時(shí)間（d）5.02±0.47 7.08±0.53 15.928 0.000

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后24 h及尿管拔除時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較（，分）

表3 兩組VAS評(píng)分比較（，分）

術(shù)后24 h 1.54±0.11 1.73±0.14 5.845 0.000組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值尿管拔除時(shí)2.83±0.21 3.39±0.28 8.764 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，腸脹氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30）；對(duì)照組發(fā)生發(fā)熱2例，惡心嘔吐2例，尿潴留1例，腸脹氣2例，陰道殘端感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P＜0.05）。

3 討論

V-NOTES全子宮切除術(shù)為臨床治療子宮良性疾病的常用術(shù)式，療效確切，在保證手術(shù)安全性、徹底切除病變組織前提下，盡量減輕患者的疼痛和不適感，但由于V-NOTES專用器械缺乏、器械間存在相互干擾“筷子效應(yīng)”，目前仍有許多技術(shù)難點(diǎn)需攻克，其術(shù)后并發(fā)癥不可忽視，加之多數(shù)患者缺乏對(duì)該術(shù)式的治療信心，臨床推廣受限[6-7]。因此，在VNOTES圍術(shù)期實(shí)施科學(xué)有效干預(yù)，可更好發(fā)揮VNOTES在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間、留置引流管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示ERAS聯(lián)合V-NOTES可有效促進(jìn)子宮良性疾病患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因?yàn)椋琕-NOTES對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，可縮短患者術(shù)后清醒時(shí)間，ERAS中通過為患者術(shù)前、術(shù)后2 h間斷補(bǔ)充術(shù)能營養(yǎng)液，能及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體能量，指導(dǎo)患者清醒后咀嚼口香糖，利于促進(jìn)術(shù)后排氣，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[8-9]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示ERAS聯(lián)合V-NOTES可有效降低子宮良性疾病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)?，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行正確咳嗽、肺功能鍛煉，術(shù)后針對(duì)有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性應(yīng)用止吐藥或改變體位，能減少惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]；術(shù)前使用頭孢呋辛鈉，術(shù)后6 h追加抗生素可降低患者泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]；術(shù)中給予患者相應(yīng)的保暖措施，控制輸液溫度及速度，可為患者術(shù)后傷口愈合、加速腸蠕動(dòng)的恢復(fù)提供有利條件；術(shù)后指導(dǎo)患者雙下肢著彈力襪，并給予低分子肝素，利于降低下肢深靜脈血栓、發(fā)熱等風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。手術(shù)前后為患者口服術(shù)能營養(yǎng)液，可改善患者圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而更有利于胃腸功能恢復(fù)；同時(shí)，術(shù)后在患者可進(jìn)食情況下鼓勵(lì)患者早期經(jīng)口進(jìn)食，可刺激胃腸激素及時(shí)分泌，從而保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，減輕細(xì)菌等引起的脂肪、蛋白等高代謝反應(yīng)；另一方面，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少了輸入液體等腸外營養(yǎng)，利于減輕因大量輸液導(dǎo)致的外循環(huán)負(fù)荷過重及組織細(xì)胞過度水腫，進(jìn)而降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備可增加患者的心理負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生不良情緒，同時(shí)，可導(dǎo)致患者體內(nèi)水分丟失及電解質(zhì)代謝紊亂，破壞機(jī)體原本的電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境的平衡，加劇機(jī)體的應(yīng)激，從而降低患者對(duì)手術(shù)耐受程度，而ERAS不再對(duì)患者實(shí)施常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，利于機(jī)體術(shù)后早期康復(fù)。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后24 h及尿管拔除時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示ERAS聯(lián)合VNOTES可有效減輕子宮良性疾病患者術(shù)后疼痛程度。分析原因?yàn)?，護(hù)士在術(shù)前1 d向患者介紹手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)、如何控制術(shù)后疼痛，告知術(shù)后出現(xiàn)疼痛為正?，F(xiàn)象，同時(shí)邀請(qǐng)V-NOTES治療成功的患者分享治療經(jīng)歷，能提升患者治療信心，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后疼痛有一定心理準(zhǔn)備，術(shù)前2 h給予患者短效鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后給予靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛泵止痛，能有效緩解患者疼痛程度[14-15]。V-NOTES全子宮切除術(shù)雖可通過切除病灶改善患者臨床癥狀，但手術(shù)治療仍存在一定創(chuàng)傷性，加之患者的精神刺激、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后營養(yǎng)狀況等方面問題，均可影響患者術(shù)后康復(fù)。而本研究中ERAS具體措施涉及優(yōu)化麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等多個(gè)方面，通過將ERAS模式應(yīng)用于患者圍術(shù)期，不僅能優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，緩解部分醫(yī)療資源不足問題，且可通過優(yōu)化麻醉、疼痛、營養(yǎng)等管理方案，減少或降低患者圍術(shù)期生理及心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，使機(jī)體各器官功能盡快恢復(fù)，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也縮短了患者住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，最終實(shí)現(xiàn)患者早期恢復(fù)、節(jié)約社會(huì)資源的治療目標(biāo)和效果。

綜上所述，ERAS聯(lián)合V-NOTES治療更利于子宮良性疾病患者術(shù)后恢復(fù)，可緩解疼痛程度，安全性更高。