林杰忠，謝桂庭，劉錦光

（惠州市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 惠州 516001）

冠心病在現(xiàn)階段發(fā)病率較高，本質(zhì)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄或閉塞，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。臨床上治療冠心病通常應(yīng)用地高辛等強(qiáng)心苷類藥物，但吸收較差，且不良反應(yīng)較多[2]。西藥在治療心血管疾病時(shí)，常出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，且患者多具有不耐受性，故現(xiàn)階段治療慢性心血管疾病更青睞中成藥。麝香保心丸作為中成藥的典型之一，其組方均為芳香性藥物，對(duì)于改善患者心功能具有積極意義[3]；但麝香保心丸應(yīng)用于冠心病患者的療效未得到系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，僅為中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)用藥。本研究旨在系統(tǒng)性評(píng)價(jià)麝香保心丸治療冠心病患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT、MRI及醫(yī)師臨床診斷確診的冠心病患者；干預(yù)措施為實(shí)驗(yàn)組（或觀察組）患者應(yīng)用麝香保心丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)手段治療，參照組（或?qū)φ战M）患者僅應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為hs-CRP、心血管事件發(fā)生率及死亡率；研究類型為RCT；文獻(xiàn)語種無限制。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)為非臨床研究、綜述及個(gè)案報(bào)道；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)存在誤差、缺失或無數(shù)據(jù)表達(dá)；文獻(xiàn)若存在重復(fù)發(fā)表，則選取發(fā)表數(shù)據(jù)最全面的一篇，排除其他重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法 對(duì)CNKI、WanFang Data、Vip database、CBNdisc及Cochrane Library進(jìn)行檢索，英文檢索關(guān)鍵詞為“Shexiang Baoxin Pill”“Heart Attack”“Coronary Heart D”，中文檢索關(guān)鍵詞為“麝香保心丸”“心臟病”“冠心病”。將主題詞與自由詞相結(jié)合，檢索時(shí)限為數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月31日。對(duì)現(xiàn)階段所查閱的文獻(xiàn)所附參考文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)檢索，若文獻(xiàn)存在報(bào)告不詳或資料缺失等情況，及時(shí)聯(lián)系通信作者進(jìn)行獲取。

1.3 文獻(xiàn)篩選及提取 選取2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的研究人員對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并提取其中資料，每篩選完1份文獻(xiàn)后，互相交換，若2人對(duì)于該文獻(xiàn)產(chǎn)生不一致意見，則交由第3名研究人員核對(duì)，綜合2人意見進(jìn)行處理。提取文獻(xiàn)資料包含一般信息、研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)、不良事件及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)等。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 應(yīng)用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)Handbook 5.1.0中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合評(píng)估項(xiàng)目由兩位研究者對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行“高”“低”“不確定”判定，互相交換，若2人對(duì)于該文獻(xiàn)產(chǎn)生不一致意見，則交由第3名研究人員核對(duì)，綜合2人意見進(jìn)行處理。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí) 應(yīng)用GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)，結(jié)合實(shí)際情況可將證據(jù)質(zhì)量分為“高”“中”“低”“極低”。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3軟件對(duì)所選的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，檢測(cè)文獻(xiàn)的異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%，表示研究間同質(zhì)性較好，并以固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2＞50%，表示研究間存在異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源，若結(jié)果仍存在異質(zhì)，則以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。以加權(quán)均屬差（WMD）作為綜合效應(yīng)量指標(biāo)，以比值比（OR）作為計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共檢索到217篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中CNKI共103篇，WanFang Data共52篇，Vip database共35篇，CBMdisc共15篇，Cochrane Library共10篇，通過其他資源補(bǔ)充獲得共2篇；參考納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)共124篇，閱讀題目及摘要排除文獻(xiàn)共51篇，閱讀全文排除文獻(xiàn)共33篇，最終納入9篇文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)一般特征9篇文獻(xiàn)均為我國(guó)境內(nèi)的醫(yī)療研究，累計(jì)納入冠心病患者3 424例，其中實(shí)驗(yàn)組（或觀察組）患者1 718例，參照組（或?qū)φ战M）患者1 706例；樣本數(shù)48～600例。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)9篇文獻(xiàn)中，5篇采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，1篇采用“治療方法不同”進(jìn)行分組，2篇采用“住院時(shí)間”進(jìn)行分組，1篇僅采用“隨機(jī)”進(jìn)行分組，并未詳細(xì)說明分組方式；納入研究的9篇文獻(xiàn)均未說明是否存在隱蔽分組，2項(xiàng)研究對(duì)不良事件進(jìn)行報(bào)道；9篇文獻(xiàn)均對(duì)基線可比性進(jìn)行描述。

2.4 Meta分析

2.4.1 hs-CRP納入研究的9篇文獻(xiàn)中，2篇對(duì)hs-CRP水平進(jìn)行報(bào)道，且經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=21%＜50%，Q檢驗(yàn)P=0.19＞0.1，即文獻(xiàn)間異質(zhì)性低，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；Meta分析結(jié)果顯示，RR=0.45，95%CI（0.33，0.49），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)，Z=11.81，P＜0.01，見表1。

表1 hs-CRP水平Meta分析Table 1 Meta-analysis of hs-CRP levels

2.4.2 心血管事件發(fā)生率 納入研究的9篇文獻(xiàn)中，5篇對(duì)心血管事件發(fā)生率進(jìn)行報(bào)道，且經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=16%＜50%，Q檢驗(yàn)P=0.24＞0.1，即文獻(xiàn)間異質(zhì)性低，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；Meta分析結(jié)果顯示，RR=0.41，95%CI（0.35，0.47），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)，Z=10.63，P＜0.01，見表2。

表2 心血管事件發(fā)生率Meta分析Table 2 Meta-analysis of the incidence of cardiovascular events

2.4.3 死亡率 納入研究的9篇文獻(xiàn)中，2篇對(duì)死亡率進(jìn)行報(bào)道，且經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=27%＜50%，Q檢驗(yàn)P=0.16＞0.1，即說明文獻(xiàn)間異質(zhì)性低，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；Meta分析結(jié)果顯示，RR=0.45，95%CI（0.37，0.45），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)，Z=11.24，P＜0.01，見表3。

表3 死亡率Meta分析Table 3 Meta-analysis of mortality

2.5 GRADE評(píng)價(jià) 結(jié)合GRADE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中hs-CRP為中等質(zhì)量證據(jù)，心血管事件發(fā)生率及死亡率則為低質(zhì)量證據(jù)。

3 討論

冠心病作為現(xiàn)階段臨床常見的心腦血管疾病之一，本質(zhì)為冠狀動(dòng)脈狹窄所致的心肌缺血，部分患者則為冠狀動(dòng)脈閉塞，由此多表現(xiàn)為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，少數(shù)患者無明顯的臨床特征，僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸、乏力等癥狀，或出現(xiàn)相應(yīng)的胃腸道反應(yīng)[13]。心力衰竭是冠心病常見的并發(fā)癥之一，也是冠心病發(fā)展最為嚴(yán)重的階段，即患者冠心病發(fā)展至晚期時(shí)，因冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期無法獲得血液供應(yīng)，動(dòng)脈逐漸硬化，心室壁缺血，由此心肌供養(yǎng)不足，患者多表現(xiàn)為疲勞、呼吸困難等。患者在出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，其日常生活及工作明顯受限，且患者在1年內(nèi)的病死率高達(dá)40%[14]。

臨床上治療冠心病多采用硝酸酯類藥物口服治療；介入手術(shù)、外科手術(shù)等方式則針對(duì)心肌梗死急性期患者及嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者更為有效，但該類患者需長(zhǎng)期用藥治療，以獲得更為良好的生存質(zhì)量。冠心病在中醫(yī)理論上則為氣滯血瘀所致的胸痹，具有心前區(qū)疼痛且固定不移等癥狀[15]。麝香保心丸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的代表藥物之一，原型為北宋《太平惠民和劑局方》中所記載的蘇合香丸，結(jié)合現(xiàn)代工藝改進(jìn)，由此為麝香保心丸。麝香保心丸中含麝香、蘇合香、牛黃、肉桂、人參、蟾酥及冰片等7種中藥，對(duì)于氣滯血瘀引起的胸痹具有較好療效，現(xiàn)階段關(guān)于麝香保心丸治療冠心病的文獻(xiàn)較多，但大多在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上存在一定問題，且多為傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)用藥，其可信度有待考究。本研究基于循證醫(yī)學(xué)原理，對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，嚴(yán)格參照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并對(duì)所選文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)合研究結(jié)果可知，麝香保心丸在治療冠心病方面能獲得一定療效，且對(duì)于患者的hs-CRP水平的降低具有積極意義，但不能說明麝香保心丸對(duì)于心血管事件發(fā)生率及死亡率具有直接作用，原因如下：①文獻(xiàn)方法質(zhì)量學(xué)效果較差，且大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果及隨機(jī)方法未詳細(xì)描述；②未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，缺乏相關(guān)脫落情況；③缺乏相關(guān)安全性內(nèi)容報(bào)道。不僅如此，文獻(xiàn)的納入樣本數(shù)量同樣對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量產(chǎn)生一定影響，本研究所涉及文獻(xiàn)樣本數(shù)量最小僅48例，且用藥周期對(duì)于療效具有一定影響。結(jié)合冠心病的相關(guān)特性，如慢性、需進(jìn)行長(zhǎng)期治療及具有反復(fù)性等因素，由此，對(duì)于麝香保心丸治療冠心病的療效應(yīng)進(jìn)行更為深入的探索。

綜上所述，麝香保心丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)手段治療冠心病的療效顯著優(yōu)于僅應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療，在降低患者的hs-CRP水平方面具有較高可信度。