張澤，王春南

（沈陽市兒童醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

研究[1]發(fā)現(xiàn)腦癱病理變化主要為由于腦皮層的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性、壞死、纖維化等改變，從而導(dǎo)致大腦傳導(dǎo)功能發(fā)生異常。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)過程中細(xì)胞因子具有重要作用，細(xì)胞因子不僅能將信號(hào)通過多種信號(hào)通道傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且由于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞能合成分泌細(xì)胞因子，因此，細(xì)胞因子還能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。有研究[4]還發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子能通過免疫途徑調(diào)節(jié)睡眠情況，睡眠深度和時(shí)相也會(huì)對(duì)細(xì)胞因子、免疫功能產(chǎn)生重要影響，睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)、全身免疫功能等發(fā)生變化。有研究[5]證實(shí)撳針聯(lián)合中藥能顯著提高睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間，但目前關(guān)于具體作用機(jī)制尚不明確。本研究通過回顧性分析撳針對(duì)腦癱伴睡眠障礙患兒的炎性細(xì)胞因子及T細(xì)胞亞群的影響，初步探討撳針治療腦癱伴睡眠障礙的治療機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2020年3月在沈陽市兒童醫(yī)院就診的240例腦癱伴睡眠障礙患兒作為研究對(duì)象，按照治療方案分為撳針組、中藥組、毫針組、中藥+撳針組，每組60例。撳針組男38例，女22例；年齡1～5歲，平均（3.58±0.84）歲。中藥組男36例，女24例；年齡1～5歲，平均（3.62±0.82）歲。中藥+撳針組男35例，女25例；年齡1～5歲，平均（3.61±0.79）歲。毫針組男33例，女27例；年齡1～4.5歲，平均（3.59±0.81）歲。4組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：以中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》[6]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為兒童腦性癱瘓；以兒童睡眠習(xí)慣問卷（CSHQ）[7]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為睡眠障礙；年齡1～5歲；近30 d內(nèi)未接受催眠、影響神經(jīng)功能、細(xì)胞因子、免疫功能等相關(guān)治療；依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎臟等重要臟器疾?。缓喜⒛δ墚惓?、免疫功能障礙、重度感染等其他基礎(chǔ)疾??；中途失訪或同時(shí)參與其他醫(yī)學(xué)研究等不宜入選。

1.2 方法 撳針組行撳針治療：以耳穴交感、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、心、脾、肝、腎為主穴，隨證加減，針刺方法：按照《耳穴名稱與部位》（GB/T 13734-2008國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）[8]完成穴位標(biāo)準(zhǔn)定位后，嚴(yán)格消毒待刺穴位，取圖釘形撳針（0.2～0.3 cm）依據(jù)無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，將撳針垂直向下?lián)迦胙ㄎ惶幍钠?nèi)，調(diào)整撳針無刺痛并平貼于皮膚上后，皮下持續(xù)留針24 h，每天更換撳針，每周連續(xù)撳針治療5 d休息2 d，連續(xù)治療12周。中藥組行地牡寧神口服液治療：每天服用地牡寧神口服液（煙臺(tái)巨先藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字B20020255，規(guī)格：10 ml/支），每次5 ml，每天3次，口服，連續(xù)治療12周。毫針組行毫針治療：以耳穴交感、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、心、脾、肝、腎為主穴，隨證加減體穴，按照《耳穴名稱與部位》（GB/T 13734-2008國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）完成穴位標(biāo)準(zhǔn)定位后，嚴(yán)格消毒待刺穴位，以毫針針刺穴位治療，每周連續(xù)撳針治療5 d休息2 d，連續(xù)治療12周。中藥+撳針組行撳針聯(lián)合地牡寧神口服液治療：撳針取穴及針刺方法同撳針組，地牡寧神口服液用法用量同中藥組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性細(xì)胞因子 治療前后分別測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和白介素-10（IL-10）水平。在治療前后清晨抽取患兒空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血3 ml，以抗凝管收集后，3 000 r/min離心20 min，分離留取血清，待測(cè)血清標(biāo)本放置到-20℃冰箱中保存，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6和IL-10水平，具體操作步驟依照試劑盒說明書。

1.3.2 T細(xì)胞亞群 治療前后分別測(cè)定T細(xì)胞亞群比例。治療前后清晨抽取患兒空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血3 ml，利用貝克曼流氏細(xì)胞儀測(cè)定外周血中的T淋巴細(xì)胞亞群，使用Simulset計(jì)算機(jī)軟件分析計(jì)算CD3+、CD4+、CD4+/CD8+細(xì)胞的數(shù)值。

1.3.3 血清免疫指標(biāo) 治療前后分別測(cè)定血清免疫球蛋白水平。治療前后清晨抽取患兒空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血，以全自動(dòng)免疫分析儀（美國(guó)德靈公司生產(chǎn)）測(cè)定免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平，測(cè)定方法及正常值參考《診斷學(xué)》[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組治療前后炎性因子比較 治療前，各組TNF-α、IL-6和IL-10比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，各組TNF-α、IL-6均明顯下降，IL-10明顯升高，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，中藥+撳針組TNF-α、IL-6均顯著低于其他3組，IL-10顯著高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，中藥組、撳針組、毫針組TNF-α、IL-6和IL-10兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 4組治療前后炎性細(xì)胞因子比較（，pg/ml）Table 1 Comparison of inflammatory cytokines among four groups before and after treatment(,pg/ml)

表1 4組治療前后炎性細(xì)胞因子比較（，pg/ml）Table 1 Comparison of inflammatory cytokines among four groups before and after treatment(,pg/ml)

注：TNF-α，腫瘤壞死因子-α；IL-6，白介素-6；IL-10，白介素-10。與本組治療前比較，aP＜0.05；與中藥+撳針組比較，bP＜0.05

指標(biāo)TNF-α IL-6 IL-10中藥+撳針組（n=60）11.23±2.07 7.35±1.13a 13.09±2.65 8.25±1.25a 2.06±0.83 3.46±0.36a時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后撳針組（n=60）11.61±2.04 9.34±1.59ab 13.62±2.68 10.85±1.53ab 2.05±0.77 2.82±0.56ab中藥組（n=60）10.92±2.06 9.53±1.66ab 13.16±2.61 11.01±1.49ab 2.02±0.82 2.79±0.61ab毫針組（n=60）11.41±1.97 9.67±1.52ab 12.67±2.58 10.63±1.61ab 2.01±0.79 2.86±0.57ab

2.2 4組治療前后T細(xì)胞亞群比較 治療前，各組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，各組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，中藥+撳針組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，中藥組、撳針組、毫針組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 4組治療前后T細(xì)胞亞群比較（）Table 2 Comparison of T cell subsets among four group before and after treatment()

表2 4組治療前后T細(xì)胞亞群比較（）Table 2 Comparison of T cell subsets among four group before and after treatment()

注：CD3+，成熟T淋巴細(xì)胞；CD4+，誘導(dǎo)性T細(xì)胞/輔助性T細(xì)胞；CD4+/CD8+，抑制性T細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞；與本組治療前比較，aP＜0.05；與中藥+撳針組比較，bP＜0.05

中藥+撳針組（n=60）62.14±7.19 75.83±6.94a 34.15±5.59 49.64±6.24a 1.37±0.35 1.92±0.16a指標(biāo)CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后撳針組（n=60）62.63±7.26 70.18±9.24ab 33.62±5.62 45.16±7.37ab 1.35±0.36 1.75±0.29ab中藥組（n=60）61.58±7.31 71.22±8.79ab 33.58±5.57 45.28±7.42ab 1.38±0.37 1.78±0.28ab毫針組（n=60）63.05±6.94 70.56±9.17ab 33.86±5.76 44.98±7.31ab 1.40±0.34 1.73±0.26ab

2.3 4組治療前后血清免疫指標(biāo)比較 治療前，各組IgG、IgA、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，各組IgM均未見顯著改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，各組IgG、IgA均明顯升高，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，中藥+撳針組IgG、IgA均顯著高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，中藥組、撳針組、毫針組IgG、IgA兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 4組治療前后血清免疫指標(biāo)比較（，g/L）Table 3 Comparison of serum immune indexes among four groups before and after treatment(,g/L)

表3 4組治療前后血清免疫指標(biāo)比較（，g/L）Table 3 Comparison of serum immune indexes among four groups before and after treatment(,g/L)

注：IgG，免疫球蛋白G；IgA，免疫球蛋白A；IgM，免疫球蛋白M。與本組治療前比較，aP＜0.05；與中藥+撳針組比較，bP＜0.05

指標(biāo)IgG IgA IgM中藥+撳針組（n=60）5.92±1.72 10.58±1.94a 0.46±0.27 3.45±0.85a 1.37±0.52 1.44±0.66時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后撳針組（n=60）5.86±1.69 8.12±2.15ab 0.45±0.29 2.25±1.01ab 1.37±0.53 1.40±0.69中藥組（n=60）5.91±1.71 8.16±2.19ab 0.48±0.28 2.22±1.03ab 1.36±0.54 1.42±0.64毫針組（n=60）5.89±1.73 8.21±2.13ab 0.49±0.26 2.28±1.05ab 1.38±0.51 1.41±0.61

3 討論

在缺氧缺血性腦損傷發(fā)生過程中，炎性細(xì)胞因子具有重要作用，TNF-α、IL-6和IL-10作為重要的炎性細(xì)胞因子，可能是腦癱核心炎性細(xì)胞因子。此外，有研究[10]發(fā)現(xiàn)睡眠對(duì)人體免疫功能、炎癥反應(yīng)均有明顯影響，睡眠障礙不僅能影響內(nèi)分泌，而且引發(fā)人體慢性炎性反應(yīng)、全身免疫功能變化，而炎癥反應(yīng)刺激能導(dǎo)致中樞神經(jīng)損傷，加重腦組織損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后，中藥+撳針組TNF-α、IL-6均顯著低于其他組，IL-10、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA均顯著高于其他組（P＜0.05），說明與單獨(dú)中藥、單獨(dú)撳針、毫針治療相比，中藥+撳針能降低炎性細(xì)胞因子表達(dá)、改善T細(xì)胞亞群比例、增強(qiáng)免疫功能的效果更好，其對(duì)腦癱合并睡眠障礙的治療機(jī)制可能與影響炎癥反應(yīng)和免疫功能有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的情志活動(dòng)正常的基礎(chǔ)為氣機(jī)調(diào)暢、氣血平和，腦癱合并睡眠障礙雖然病位在腦，但與心、肝、脾、腎有極大關(guān)系。地牡寧神口服液主要作用為滋肝腎、養(yǎng)真陰，重鎮(zhèn)安神，通過滋肝腎之陰、安神益智、調(diào)和陰陽達(dá)到提高睡眠質(zhì)量的目的。撳針是中醫(yī)新型皮內(nèi)針，通過在腧穴處皮內(nèi)或皮下埋針，持續(xù)性輕度刺激機(jī)體，從而達(dá)到治療疾病的目的。撳針不僅疼痛小、損傷小，而且持續(xù)治療時(shí)間長(zhǎng)，在小兒患者中耐受性較好。本研究中撳針埋于耳穴，以長(zhǎng)時(shí)間刺激耳穴，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑功能。迷走神經(jīng)功能與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[11]還發(fā)現(xiàn)，迷走神經(jīng)耳支走行于耳甲區(qū)，刺激耳甲區(qū)穴位，能調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)活性，提高抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生，從而改善睡眠質(zhì)量和大腦中樞功能。此外，通過耳穴刺激還能影響人體內(nèi)分泌因子水平，調(diào)整激素水平，從而調(diào)節(jié)臟腑功能、防病治病。

綜上所述，撳針聯(lián)合中藥能改善兒童高腦癱伴睡眠障礙睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間，作用機(jī)制可能與抑制炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生、調(diào)節(jié)免疫功能等有關(guān)，建議未來深入研究相關(guān)作用機(jī)制，從分子研究為基礎(chǔ)不斷優(yōu)化腦癱伴睡眠障礙的治療方案。