熊祥生，毛晶晶，程媛媛，王亞祥，朱學芳，陳金紅，姚盛來

（淮安市第五人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223300）

隨著麻醉機的進步及吸入麻醉劑的進展，吸入麻醉已廣泛用于臨床麻醉，當前吸入麻醉藥麻醉性能較強，吸入麻醉本身即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松的作用，多具有松弛支氣管的作用。麻醉深度易于調(diào)控，在全身麻醉中吸入麻醉仍占有重要地位。七氟醚的麻醉性能較強，肺泡與血液的轉(zhuǎn)移或交換的速度較快。故麻醉作用起效較快，易于控制，蘇醒也較快。接受七氟醚全麻患者的蘇醒時間顯著早于地氟醚[1]，七氟烷用于小兒麻醉[2]，可在靜脈穿刺前吸入誘導，且吸入濃度8%是用于嬰幼兒麻醉誘導較為理想的麻醉濃度[3]。有報道以面罩吸入七氟醚用于椎管內(nèi)麻醉患者能提供有效的鎮(zhèn)靜且起效快、恢復迅速[4]，因此，七氟醚在吸入麻醉中被廣泛應用。

蘇醒階段，為了減淺麻醉，在關閉蒸發(fā)罐停止吸入七氟醚后，常通過加大吸入供氣的氧流量（新鮮氣流）“沖洗”肺泡，加快七氟醚從肺泡的排出，加快蘇醒。本研究探究關閉后應用大小不同的氧流量對呼氣中七氟烷濃度下降的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月本院收治的擇期手術并接受全麻患者100例，其中男38例，女62例；年齡18～60歲；ASA為Ⅰ～Ⅱ級手術種類：甲狀腺38例，乳房、乳房癌25例，婦科經(jīng)腹手術18例，骨科四肢手術19例；手術時間60～180 min，術后均恢復順利。納入標準：年齡18～60歲；本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：長期酗酒者；吸煙、肥胖者；心、肺功能差者，循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能有障礙者；手術時間＜1 h者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前肌注鹽酸戊乙奎醚（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20020606）1 mg，入室后開放靜脈輸注平衡液，監(jiān)測心率（HR）、ECG、脈搏氧飽和度（SpO2）及無創(chuàng)血壓（NIBP）。局麻下經(jīng)橈動脈穿刺置入套管針直接測量血壓（IBP）及用于血氣分析采血。麻醉誘導：依次靜脈緩注咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）1.5～2 mg，枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H2003688）4～5 μg/kg，丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，國藥準字H19990282）1.5 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.2 mg/kg，肌松作用起效后插入氣管導管，接具有容量補償功能的麻醉機（Detex.ohmeda，Aespire 7100型），間歇正壓通氣（IPPV）容量控制模式，呼吸參數(shù)設定為潮氣量（VT）8～10 ml/kg，呼吸頻率（RR）：12次/min，吸/呼比值（I∶E）：1∶2，吸入氧濃度（FiO2）：100%，氧流量2.0L/min，維持呼氣末CO2分壓（PETCO2）在35～45 mmHg。麻醉維持：吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172），調(diào)節(jié)蒸發(fā)罐的刻度在3.0%～3.5%；氧流量為2.0 L/min，七氟醚的吸入濃度控制在2.5%～3.0%。持續(xù)泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）0.1 μg/（kg·min），間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨保持肌松，必要時追加芬太尼50～100 μg。

1.2.2 監(jiān)測項目 采用GE B650-01型Bene View T5監(jiān)測儀（深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測HR、ECG、SpO2、NIBP、有創(chuàng)動脈血壓（IBP），旁流式監(jiān)測PETCO2，抽氣率速度70 ml/min以及吸入、呼出氣七氟醚的濃度。PaCO2來自血氣檢測。血氣分析儀為美國實驗儀器（IL）公司生產(chǎn)的GEM Premier 3000。

1.2.3 分組情況 手術縫合皮膚時停吸七氟醚，呼吸機參數(shù)不變，靜脈緩慢注射丙泊酚0.5～1 mg/kg。在停吸后按供氣氧流量的不同，隨機分為2 L組、3 L組、4 L組、5 L組、6 L組，每組20例，其中2 L/min組作為對照組。仍維持原來麻醉維持階段的氧流量不變，氧流量分別設置為3、4、5、6 L/min，所有患者的呼吸參數(shù)與手術中相同，依據(jù)患者反應情況實時拮抗肌松。

1.3 觀察指標 觀察記錄停吸七氟醚時的MAP、HR、PaCO2、PETCO2及呼出氣的七氟醚濃度。設置呼出氣的七氟醚濃度的時間點，停吸時即刻為0，其后依次分別為停止吸入后為1～20 min。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，組間比較采用多變量檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料和手術時間比較 各組一般資料和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 各組一般資料和手術時間比較（）Table 1 Comparison of general data and operation time among different groups()

表1 各組一般資料和手術時間比較（）Table 1 Comparison of general data and operation time among different groups()

組別2 L組（n=20）3 L組（n=20）4 L組（n=20）5 L組（n=20）6 L組（n=20）性別（男/女）8/12 7/13 8/12 8/12 7/13年齡（歲）45±6 47±5 44±7 45±5 46±6體質(zhì)量（kg）61.30±8.23 60.23±7.76 59.75±7.87 61.47±8.18 60.47±8.76手術時間（min）85±15 88±13 86±14 85±14 89±13

2.2 手術中各組的生命體征 手術中各組生命體征穩(wěn)定，波動在可接受范圍，停吸七氟醚時MAP、HR、PaCO2、PETCO2，見表2。

表2 各組停吸七氟醚時MAP、HR、PaCO2、PETCO2比較（）Table 2 Comparison of MAP,HR,PaCO2 and PETCO2 levels in different group after sevoflurane was discontinued()

表2 各組停吸七氟醚時MAP、HR、PaCO2、PETCO2比較（）Table 2 Comparison of MAP,HR,PaCO2 and PETCO2 levels in different group after sevoflurane was discontinued()

注：MAP，平均動脈壓；HR，心率；PaCO2，動脈血二氧化碳分壓；PETCO2，呼氣末CO2分壓

PETCO2（mmHg）35.58±2.04 35.24±1.85 36.43±1.76 35.24±2.18 36.48±2.07組別2 L組（n=20）3 L組（n=20）4 L組（n=20）5 L組（n=20）6 L組（n=20）MAP（Hg）85.63±6.52 88.42±6.10 90.06±7.41 89.32±6.78 88.46±7.71 HR（次/min）72.12±6.34 75.27±6.35 71.38±6.76 73.08±5.82 72.85±6.51 PaCO2（mmHg）40.23±2.23 39.70±2.03 41.14±1.78 40.53±1.87 39.76±2.11

2.3 各組停吸后各時點呼出氣中七氟醚濃度比較停吸七氟醚后各組呼出氣中七氟醚的濃度均快速降低。停吸后3 L組與2 L組之間及5 L組與6 L組間各時點呼出氣中七氟醚濃度比較差異均無統(tǒng)計學意義。停吸后4 L組、5 L組、6 L組與2 L組及3 L組呼出氣中七氟醚濃度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；10 min后各組間呼出氣中七氟醚濃度比較差異無統(tǒng)計學意義；2 L組與3 L組呼出氣中七氟醚濃度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；15 min后呼出氣中七氟醚濃度比較差異無統(tǒng)計學意義。2 L組與4 L組呼出氣中七氟醚濃度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；10 min后呼出氣中七氟醚濃度比較差異無統(tǒng)計學意義。4 L組與2 L組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；5 min后呼出氣中七氟醚濃度比較差異無統(tǒng)計學意義。4 L組與3 L組呼出氣中七氟醚濃度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；5 min后呼出氣中七氟醚濃度比較差異無統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 各組停吸后各時點呼出氣中七氟醚濃度比較（按實際數(shù)據(jù)繪制的曲線圖）Figure 1 Comparison of the concentration of sevoflurane in the exhaled breath at each point after stopping inhalation among different groups(curve graph drawn according to actual data)

3 討論

在緊閉循環(huán)回路中，呼出氣中的CO2被吸收，七氟醚又回到吸入氣體中，即為重復吸入。密閉性能良好的麻醉機補充較少的新鮮氧流量，即可滿足機體的耗氧及回路的泄漏。吸入麻醉藥在體內(nèi)的代謝較少，僅有極少量經(jīng)手術創(chuàng)面、皮膚排除[5]。大部分仍以原形經(jīng)肺從呼吸道排出又進入回路，故七氟醚丟失較少，經(jīng)蒸發(fā)罐補充的少量七氟醚，即可維持吸入氣中的濃度，并維持適當?shù)穆樽砩疃取?/p>

在蘇醒階段，應排出體內(nèi)七氟醚減淺麻醉，但患者自主呼吸的恢復尚需一段時間，尤其在蘇醒初期，通常仍處于機控呼吸模式，中華醫(yī)學會麻醉學分會在麻醉臨床操作規(guī)范專家共識中提出，吸入麻醉洗出方式需應用濃度遞減洗出法及低流量洗出法[6]。有研究[7]報道，對全麻甲狀腺手術患者，用低流量洗出法和濃度遞減洗出法對蘇醒時間無明顯影響。

為加快蘇醒，在關閉蒸發(fā)罐停止吸入七氟醚后雖可通過增加通氣量的方式，增加七氟醚的排出，但由于加大通氣量對機體的不良影響及過度通氣易使腦血管收縮，不利于腦組織內(nèi)七氟醚的排出，并非適合所有患者[8]。在呼吸常參數(shù)不變的情況下，通過增加供氣氧流量，多余的氣體會經(jīng)麻醉機的溢氣閥從回路中排出，七氟醚也隨之排出，這通常也是吸入麻醉后促進麻醉劑排出加快蘇醒的簡便而實用的操作方法[9]。有研究者對異氟醚進行研究指出，蘇醒期給予不同的氧流量，蘇醒時間隨氧流量增大而提前[10]。

由于麻醉機均設置有溢氣閥門，呼吸回路中多余的氣體會經(jīng)溢氣閥從回路中排出，包括回路中的七氟醚也隨之排出，供應的氧流量越大排出的也越多。而同時使回到吸入氣中的七氟醚的量相對減少。即減少了七氟醚的重復吸入，可加快七氟醚從回路中洗出[11]。

本研究結(jié)果顯示，停吸后七氟醚后濃度快速降低，但停吸后2～3 min降低速度明顯減緩，呈現(xiàn)“拐點”。本研究顯示，隨吸入氧流量的加大而拐點下移，提示七氟醚濃度的降低速度隨氧流量的加大而加快，尤其在停吸后的最初階段。

本研究結(jié)果還顯示，停吸后3 L組與2 L組及5 L組與6 L組組間各時點呼出氣中七氟醚濃度比較差異無統(tǒng)計學意義；而4 L組、5 L組、6 L組與2 L組和3 L組各時點呼出氣中七氟醚濃度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；提示在一定范圍內(nèi)，不同的氧流量，對呼氣中七氟醚濃度下降速度的影響存在明顯差異。在通常通氣情況下增大氧流量可加快降低七氟醚濃度的速度，本研究結(jié)果提示隨時間延長差異漸趨縮小，約在停吸后5～15 min各組之間已無顯著差異。

另一方面，七氟醚的排出過程仍遵循藥代動力學的規(guī)律，受到肺的通氣/血流（血/氣）（V/Q）比值，組織/血的分配系數(shù)，肺泡通氣量（VD/VT死腔與潮氣量的比值）及心輸出量的影響[12-13]。本研究結(jié)果顯示，各組間MAP、HR、PaCO2、PETCO2比較差異無統(tǒng)計學意義，提示心輸出量或血流動力學及通氣功能方面的變化無明顯差異。

按照藥物代謝動力學規(guī)律，當患者循環(huán)功能及肺通氣功能處于相對穩(wěn)定狀態(tài)時，由于流經(jīng)組織的血流量處于穩(wěn)定，貯存在體內(nèi)各組織包括腦內(nèi)的七氟醚，由血液經(jīng)循環(huán)進入肺泡的七氟醚的量達峰值后，從組織中攝取的七氟醚的量也處于平穩(wěn)。而經(jīng)血液進入肺泡的七氟醚的量，趨于飽和不再因氧流量的增加而增加，即增加氧流量只是增加了從肺泡排出的七氟醚，并不增加血液從組織中攝取更多的七氟醚，這是否與“封頂效應”有關，尚需進一步探討。本研究提示＞5 L的流量不再增加呼出氣中七氟醚濃度的降低速度，可能存在“封頂現(xiàn)象效應”。臨床麻醉中在蘇醒階段，氧流量應≤5L，既可加速七氟烷的排出，又不消耗過多的氧氣及增加環(huán)境污染。

綜上所述，關閉蒸發(fā)罐停止吸入七氟醚后，供氣的氧流量的大小將影響呼出氣中七氟醚濃度的下降速度。流量越大，下降也越快，達5 L/min下降效果最為明顯，但可能存在封頂現(xiàn)象，＞5 L/min呼出氣的七氟醚濃度下降并不加快。