張璐，吳金蘭，庹露妮，豐小英，夏普

（福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，福建 三明 365001）

心臟為循環(huán)系統(tǒng)的中心器官，對于維持血液循環(huán)，保證體內(nèi)物質(zhì)運(yùn)輸，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定具有重要的作用，而正常的血液循環(huán)又是保證心臟機(jī)能代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)正常的關(guān)鍵，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，會導(dǎo)致嚴(yán)重缺血的中心區(qū)細(xì)胞死亡[1-3]。超聲二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)是近年來定量評價(jià)早期心肌缺血診斷的新技術(shù)。超聲波通過人體組織時(shí)發(fā)生散射，會形成具有穩(wěn)定性和唯一性的斑點(diǎn)，超聲心動圖的二維灰階圖像可看作是由這種斑點(diǎn)組成的圖像，自動功能成像軟件（auto function imaging，AFI）軟件可自動識別這些斑點(diǎn)并逐幀跟蹤其在不同時(shí)間幀中的位置變化，自動生成心肌長軸方向上的應(yīng)變信息及相關(guān)的心肌同步化參數(shù)[4]。超聲二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)是具有無創(chuàng)、精準(zhǔn)、可重復(fù)等特點(diǎn)的心肌功能評價(jià)技術(shù)，也是檢測心肌亞臨床功能狀態(tài)的實(shí)用工具。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，中國人口的老年化問題也日益突出，目前每5個(gè)成年人中即有1個(gè)心血管患者，近年來我國在冠心病診斷中患病例數(shù)相比2013年前增加64%，其中心肌缺血死亡例數(shù)增加90.9%，2012至2021年，急性心肌梗死死亡率總體呈上升態(tài)勢[5]。如何更好的早期評估心肌缺血已成為臨床醫(yī)生的研究重點(diǎn)，超聲二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)目前可為臨床早期診斷心肌缺血提供一個(gè)無創(chuàng)敏感的參考指標(biāo)，因操作無明顯風(fēng)險(xiǎn)，是最有價(jià)值的檢測手段之一[6]?；诖?，本研究旨在探討超聲斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)對早期心肌缺血的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年1月至2020年3月收治的心肌缺血患者87例作為觀察組，其中男41例，女46例；年齡36～80歲，平均年齡（58.12±5.16）歲；平均病程（8.50±4.50）d。另選取同期健康體檢者87名作為對照組，男40名，女47名；年齡36～80歲，平均年齡（57.02±6.03）歲。兩組性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床經(jīng)超聲心動圖檢查后又行冠狀動脈造影檢查；常規(guī)超聲檢測，超聲心動圖未見明顯室壁運(yùn)動異常，左室射血分?jǐn)?shù)＞55%。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；具有心功能衰竭癥狀；正在發(fā)生心律失常；先心??；肺源性心臟??；嚴(yán)重心臟瓣膜疾病；心肌病。

1.3 儀器設(shè)備與材料GE Vivid9，M5s（美國）高檔彩色多普勒超聲并配套有QLAB7.0軟件，探頭M5S-D，頻率1.7～3.3 MHz。AFI是GE公司根據(jù)二維斑點(diǎn)追蹤原理設(shè)計(jì)開發(fā)的臨床應(yīng)用軟件。GE公司最新的基cSound?空間像素成像平臺“智尊”系列彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，在提供高清晰二維圖像的同時(shí)，提升斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的準(zhǔn)確性、重復(fù)性，可用于分析高幀頻的負(fù)荷超聲心動圖圖像。幀頻＞40幀，時(shí)間為應(yīng)將掃描儀配置為在每次心動周期之前和之后存儲100 ms。如采集多個(gè)心動周期，可用Cycle Select選擇需分析的心動周期。使用包括整個(gè)左心室的深度范圍，采集左室流出道頻譜并測量主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間。連接心電圖，確保穩(wěn)定的ECG曲線，采集3～5個(gè)心尖區(qū)長軸視圖并保存2D動態(tài)影像。

1.4 檢查方法 患者取左/右側(cè)臥位，連接心電圖，確保穩(wěn)定的ECG曲線，探頭涂抹耦合劑，測量主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間，從心尖三腔心長軸視圖開始分析，選擇心尖四腔心長軸視圖分析，啟動AFI。選擇心尖長軸切面定義ROI，軟件自動掃描心內(nèi)膜。測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDS）；按照圖示調(diào)整心內(nèi)膜描記曲線，測量左、右心室舒張末期（EDV）、收縮末期（ESV）容積、心搏出量（SV），獲得均值。確定主動脈瓣關(guān)閉的方式，分析三腔心后，分別順序選取四腔心和兩腔心切面點(diǎn)擊AFI文件夾，按照提示進(jìn)行分析（描記過程及調(diào)整均同三腔心分析）。然后進(jìn)行圖像的采集，包括記錄持續(xù)穩(wěn)定的3個(gè)心動周期的動態(tài)圖像，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。完成3個(gè)平面的測量后，點(diǎn)擊觸屏上的Bull’s eye顯示牛眼圖。選擇心尖兩腔心或四腔心長軸視圖分析，選擇autoEF得出左室射血分?jǐn)?shù)，評估左室功能[7-8]。

1.5 觀察指標(biāo) 分別測量兩組心率、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF及舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張晚期二尖瓣血流速度比值（E/A）。然后采集3個(gè)心動周期的圖像資料，再分別進(jìn)行心尖部6節(jié)段（SL6A）、中間部6節(jié)段（SL6M）、基底部6節(jié)段（SL6S）、基底部+中間部+心尖段17節(jié)段（SL17）、左室整體18節(jié)段（SL18）應(yīng)變均值等數(shù)據(jù)分析，見圖1。用敏感性、特異性及診斷正確率作為觀察指標(biāo)，其中，特異性=斑點(diǎn)超聲呈真陰性數(shù)/假陽性與真陰性總數(shù)×100%；敏感性率=斑點(diǎn)超聲呈真陽性數(shù)/真陽性與假陰性總數(shù)×100%。

圖1 斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)診斷心肌缺血成像圖Figure 1 The imaging diagram of the speckle tracking imaging technique for diagnosing myocardial ischemia

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF及E/A比較 觀察組LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF均明顯高于對照組，E/A明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF及E/A比較Table 1 Comparison of LVEDD,LVEDV,LVESV,LVEF and E/A between the two group

2.2 兩組SL6A、SL6M、SL6S、SL17及SL18比較觀察組SL6A、SL6M、SL6S、SL17及SL18均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SL6A、SL6M、SL6S、SL17及SL18比較（%）Table 2 Comparison of SL6A,SL6M,SL6S,SL17 and SL18 between the two group(%)

2.3 SL17與SL18靈敏度和特異性比較 以心肌聲學(xué)造影為檢測標(biāo)準(zhǔn)，SL17曲線下面積為0.812，SL18曲線下面積為0.832，見圖2。SL18和SL17診斷心肌缺血的截?cái)嘀捣謩e為-19.85%、-18.73，靈敏度為分別為85.63%、84.61%，特異性分別為75.23%和85.72%。SL17與SL18靈敏度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.857），SL18特異性低于SL17（χ2=5.016，P＜0.05）。

圖2 SL17與SL18的ROC曲線圖Figure 2 ROC curve of SL17 and SL18

3 討論

一般臨床檢查僅憑動脈血壓和中心靜脈壓常觀察不到明顯的心功能改變[9]，近年來由于儀器的改進(jìn)能顯示無并發(fā)癥的心肌梗死時(shí)潛在的心血管功能變化。如動態(tài)心電圖記錄（Holter）可了解有無心律失常及心律失常的程度而及時(shí)加以控制；心導(dǎo)管及多導(dǎo)生理記錄儀的應(yīng)用，使臨床不僅可測量動脈內(nèi)壓，還可直接測定心室內(nèi)壓及心房內(nèi)壓。尤其是Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用可通過靜脈插管使帶氣囊的導(dǎo)管頭隨需要進(jìn)入肺動脈或肺毛細(xì)血管前小動脈，測定肺動脈壓或肺小動脈嵌入壓，后者基本上與左心室舒張末期壓相等，可避免將心導(dǎo)管插入左心方能獲得左心功能資料的復(fù)雜操作，使臨床監(jiān)護(hù)病房的工作更簡便和安全[10]。

LVEDP和PAEDP的正常高限均為12 mmHg，也有報(bào)道PAEDP的正常高限是15 mmHg，急性心肌梗死無心力衰竭并發(fā)癥者有50%以上的患者LVEDP超出正常高限，說明心功能有一定程度降低，但無明顯的臨床癥狀。左室心肌梗死時(shí)可利用PCWP或PAEDP估價(jià)左室功能敏感性較高。PCWP或PAEDP達(dá)18 mmHg，是左心室功能接近衰竭的臨界線，＞20 mmHg時(shí)患者往往出現(xiàn)左心衰竭的臨床表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，SL6A均高于SL6S和SL6M，觀察組SL18與SL17均高于對照組（P＜0.05），提示心尖段明顯影響整體的縱向應(yīng)變均值。SL17與SL18靈敏度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SL18特異性低于SL17（P＜0.05），SL18綜合價(jià)值高于SL17。

自動功能成像通過定量測量左心室縱向應(yīng)變，能在早期敏感而準(zhǔn)確地識別心肌有無缺血及心肌梗死的存在，客觀反映心肌缺血時(shí)心肌整體及局部功能變化。在心內(nèi)膜灌注缺損時(shí)左心室長軸即會減少。同樣，射血分?jǐn)?shù)保留的心內(nèi)膜下心肌梗死患者縱向應(yīng)減低。較大的穿壁梗死多引起左心室收縮功能減低，與射血分?jǐn)?shù)值減低相關(guān)。及時(shí)恢復(fù)冠狀動脈血運(yùn)是有效治療冠心病的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。自動功能成像技術(shù)可評估再灌注治療的療效，也能很好地預(yù)測左心室整體收縮功能的改善及左心室重構(gòu)情況，為臨床療效評估及預(yù)后判定提供參考依據(jù)。

綜上所述，AFI是檢測心肌缺血的重要工具，二維超聲斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)檢查心肌缺血的準(zhǔn)確率更高，SL18較SL17能更準(zhǔn)確地評價(jià)心肌缺血，通過測量左心室縱向應(yīng)變，能在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血，并反映整體及局部功能變化。最終診斷結(jié)果相較于常規(guī)超聲檢查準(zhǔn)確率更高，值得臨床推廣應(yīng)用。