唐惠，秦浩歌，朱紅欣

（沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110006）

冠狀動(dòng)脈為心臟血液供給的主要?jiǎng)用}。受到多種因素影響，可形成冠狀動(dòng)脈硬化，引發(fā)血管狹窄、心肌供血不足、動(dòng)脈堵塞等情況，若治療不及時(shí)，疾病進(jìn)一步進(jìn)展，粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，引發(fā)心肌供血不足，即表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛[1]。不穩(wěn)定型心絞痛臨床多表現(xiàn)為前胸悶痛、壓榨性疼痛，伴有出汗、惡性嘔吐、呼吸困難、心悸等癥狀。藥物抗血小板凝聚配合PCI術(shù)為不穩(wěn)定型心絞痛的主要治療手段[2]。既往多用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抑制血小板凝聚，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[3]，氯吡格雷使用后人體應(yīng)答差異較大，且用藥后起效慢，療效不理想。替格瑞洛是直接P2Y12受體拮抗劑，用藥后不需轉(zhuǎn)化，可直接激活，迅速發(fā)揮血小板抑制作用。本研究旨在探究替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)PCI治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者血小板的抑制作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年11月至2019年8月收治的62例行PCI治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者，按照入院順序尾數(shù)的單雙數(shù)分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，每組31例。氯吡格雷組男15例，女16例；年齡60～78歲，平均（65.86±5.21）歲；病程1～4年，平均（1.98±1.13）年；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?2例，高血壓9例，高脂血癥10例；吸煙史19例。替格瑞洛組男18例，女13例；年齡61～80歲，平均（67.09±5.35）歲；病程1～5年，平均（2.11±1.48）年；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病11例，高血壓11例，高脂血癥9例；吸煙史20例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟CT檢查，符合不穩(wěn)定型心絞痛臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；擇期行PCI治療；有手術(shù)適應(yīng)證；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；合并過(guò)敏體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者；合并活動(dòng)性潰瘍或術(shù)后有明顯出血傾向者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均給予阿司匹林（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023636，規(guī)格：50 mg×100片），飯前口服，每次100 mg，每天1次；美托洛爾（珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057288，規(guī)格：25 mg×10片），口服，每次50 mg，每天2次；硝酸異山梨酯（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930189，規(guī)格：10 mg×50片），口服，每次10～20 mg，每天2次。待患者病情穩(wěn)定后，行PCI術(shù)治療。在此基礎(chǔ)上，氯吡格雷組給予氯吡格雷（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116，規(guī)格：75 mg×10片），起始負(fù)荷劑量為每次300 mg，每天1次，后期維持劑量為每次75 mg，每天1次。替格瑞洛組給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格：90 mg×56片）口服，起始劑量為單次負(fù)荷量每次180 mg，每天2次，此后維持劑量為每次90 mg，每天2次。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療后30 d，使用血栓彈力圖（TEG）測(cè)定最大血小板聚集抑制率（IPA）評(píng)估血液凝固狀態(tài)。同時(shí)測(cè)定兩組血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血高切黏度（BV高切）、低切黏度（BV低切）、血漿黏度（PV）。②術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括再發(fā)心絞痛、皮膚出血性淤斑、消化道出血、血紅蛋白下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后30 d IPA、BV高切、BV低切、PV水平比較 治療后30 d，替格瑞洛組IPA高于氯吡格雷組，BV高切、BV低切、PV水平均低于氯吡格雷組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后30 d IPA、BV高切、BV低切、PV水平比較（Table 1 Comparison of IPA,BV high cut,BV low cut and PV levels between the two groups 30 d after treatment

表1 兩組治療后30 d IPA、BV高切、BV低切、PV水平比較（Table 1 Comparison of IPA,BV high cut,BV low cut and PV levels between the two groups 30 d after treatment

注：IPA，最大血小板聚集抑制率；BV高切，全血高切黏度；BV低切，低切黏度；PV，血漿黏度

PV（mPa·s）1.29±0.24 1.87±0.31 4.637 0.000組別替格瑞洛組（n=31）氯吡格雷組（n=31）t值P值IPA（%）86.98±6.38 75.22±5.65 8.542 0.000 BV高切（mPa·s）6.12±0.52 6.39±0.59 4.016 0.000 BV低切（mPa·s）11.87±0.23 12.25±0.28 5.622 0.000

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 替格瑞洛組不良反應(yīng)發(fā)生率低于氯吡格雷組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of adverse reaction rates between the two groups[n(%)]

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征（ACS）的一種類型，介于勞累性穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間。治療不穩(wěn)定型心絞痛以緩解缺血癥狀，預(yù)防心肌梗死和死亡為主。PCI術(shù)可疏通狹窄或閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌供血。而在PCI圍術(shù)期應(yīng)用血小板抑制藥物，對(duì)減少心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛發(fā)作、預(yù)防血栓形成具有重要意義[4-5]。

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，可選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）結(jié)合血小板受體，阻斷糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化，抑制血小板聚集。但氯吡格雷必須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用。且氯吡格雷對(duì)血小板ADP受體的作用不可逆，用藥后可影響暴露于氯吡格雷的血小板的整個(gè)生命周期，影響血小板正常功能的恢復(fù)。阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用是臨床常用的血小板抑制方案[6]。但部分患者用藥后可復(fù)發(fā)出血，考慮與氯吡格雷用藥后，機(jī)體形成氯吡格雷抵抗有關(guān)。同時(shí)，氯吡格雷用藥后可在3～7 d達(dá)到穩(wěn)態(tài)，藥物起效較慢，臨床應(yīng)用有一定局限性[7]。與氯吡格雷相比，替格瑞洛是一種環(huán)戊三唑嘧啶（CPTP）類化合物，進(jìn)入機(jī)體后能可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化，抑制血小板凝聚。替格瑞洛用藥后可在2 h內(nèi)達(dá)到血藥濃度峰值，藥效可持續(xù)8 h，在所有時(shí)間點(diǎn)其IPA均較高，藥效穩(wěn)定[8]。

牛亞飛等[9]等報(bào)道，服用替格瑞洛后，可有效抑制不穩(wěn)定心絞痛患者的血小板凝聚，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，同時(shí)，替格瑞洛還可克服氯吡格雷的無(wú)應(yīng)答，對(duì)低反應(yīng)氯吡格雷患者增強(qiáng)血小板抑制效果，提示，替格瑞洛在抗血小板凝聚方面具有理想的應(yīng)用前景。本研究結(jié)果顯示，治療后30 d，替格瑞洛組IPA高于氯吡格雷組，BV高切、BV低切、PV水平均低于氯吡格雷組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果基本一致，提示替格瑞洛有較理想的血小板抑制效果，可降低血液黏度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，且起效快，用于氯吡格雷無(wú)應(yīng)答或氯吡格雷低反應(yīng)的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，IPA水平表達(dá)更高。分析原因可能與替格瑞洛為非前體藥，進(jìn)入機(jī)體后不需代謝活化，直接可產(chǎn)生抑制血小板作用有關(guān)。歐武華等[10]報(bào)道，給予替格瑞洛后，不穩(wěn)定心絞痛患者未見(jiàn)心肌梗死、血運(yùn)重建、腦卒中等不良心血管事件發(fā)生，而給予氯吡格雷治療后，有1例患者發(fā)生心肌梗死，占比3.48%。表明替格瑞洛對(duì)心血管影響較小。給予替格瑞洛后，患者輕微消化道出血、皮膚出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.96%，而給予氯吡格雷治療的患者輕微消化道出血、皮膚出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率為18.75%，表明替格瑞洛的總體用藥安全性較高，機(jī)體耐受性好。本研究中，替格瑞洛組不良反應(yīng)發(fā)生率低于氯吡格雷組（P＜0.05），與歐武華等[10]研究結(jié)果類似。提示替格瑞洛具有較為理想的用藥安全性，可降低心血管、消化系統(tǒng)、皮膚循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)發(fā)生率，機(jī)體耐受性好，用藥安全性較高?？紤]與替格瑞洛用藥后可迅速發(fā)揮血小板抑制作用，還可舒張血管，改善冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)等藥理有關(guān)。

綜上所述，與氯吡格雷相比，替格瑞洛對(duì)PCI治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者血小板抑制作用更為理想，用藥后可在短時(shí)間迅速抑制血小板聚集，改善機(jī)體血流狀態(tài)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，用藥安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。