吳章民，郭靜文，朱軍，李傳偉，曾春雨，楊成明

主動(dòng)脈瓣狹窄（AS），尤其是重度AS，既往主要依靠外科換瓣手術(shù)，而傳統(tǒng)開胸術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)于身體條件及心功能較差的老年患者而言風(fēng)險(xiǎn)高，甚至直接失去手術(shù)機(jī)會(huì)。近年來介入導(dǎo)管技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）逐漸得到推廣。本文報(bào)道1例重度AS患者癥狀反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科加強(qiáng)抗心力衰竭（心衰）治療效果不佳，最終接受手術(shù)治療，患者一般情況差、病情重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，最終決定行TAVI，以主動(dòng)脈瓣“瓣中瓣”解決了重度AS問題。

1 病例

患者，女性，68歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促1年，加重伴胸痛1月”于2020-8-25入院。近1月體力明顯下降，走平路稍快即感胸悶、氣促，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。入院查體：體溫：36.3℃，脈搏76 次/min，呼吸19 次/min，血壓99/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外0.5 cm，彌散不明顯，心界向左下擴(kuò)大，心率76 次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，胸骨左緣、右緣第3肋間可聞及3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，未聞及心包摩擦音，無雙下肢凹陷性水腫?；颊?年前于外院被確診“心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(jí)”，多次住院治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，建議手術(shù)治療，但患者拒絕，近1月癥狀明顯加重入我院。輔助檢查：肌酐80.1 μmol/L，N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）＞30000 pg/ml；谷丙轉(zhuǎn)氨酶43.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48.3 U/L；腎小球?yàn)V過率評(píng)估80.98 ml/（min·L）；血?dú)?、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血脂、甲功等均無明顯異常。胸片示風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（圖1）；超聲心動(dòng)圖示：左房增大（41 mm），主動(dòng)脈升部增寬，室間隔增厚（11.5 mm），左室后壁增厚（11.6 mm），主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴中度關(guān)閉不全（主動(dòng)脈瓣口流速548 cm/s，壓差120 mmHg，返流面積7 cm2），二尖瓣重度返流（面積直達(dá)心房頂部），三尖瓣中度返流，肺動(dòng)脈高壓形成（中度），左室射血分?jǐn)?shù)47%。心電圖示竇性心律，心率70 次/min，非特異性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

圖1 患者胸片正位圖像（注：心臟擴(kuò)大，右心緣雙弓影）

患者診斷明確，入院后予以強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌等抗心衰治療后癥狀緩解不明顯。主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴中度關(guān)閉不全，二尖瓣重度返流，有換瓣指征，患者及家屬趨向保守治療，經(jīng)專家商討：老年患者，身體一般條件差，心衰指標(biāo)高，美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)分5.7分，外科開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，建議行TAVI。患者及家屬接受，完善胸腹部主動(dòng)脈CTA、冠脈CTA檢查后，于9-4全麻及臨時(shí)起搏器保護(hù)下行經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈以多功能造影管及JR4.0、JL4.0造影管行主動(dòng)脈根部造影，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張，經(jīng)導(dǎo)管植入人工主動(dòng)脈瓣生物瓣（MicroPort TAVI21），釋放過程順利，造影及超聲評(píng)估生物瓣擴(kuò)張不良，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈行球囊后擴(kuò)張，再次造影及超聲評(píng)估發(fā)現(xiàn)生物瓣仍存在擴(kuò)張不良。鑒于人工主動(dòng)脈瓣生物瓣下裙邊張力最大，討論后決定在上一枚瓣膜稍高一點(diǎn)位置植入另一枚人工主動(dòng)脈瓣生物瓣，造影及超聲評(píng)估植入效果好（圖2）。立即測(cè)主動(dòng)脈瓣壓差從120 mmHg迅速降至20 mmHg，超聲評(píng)估心功能明顯改善。術(shù)中造影冠脈血流通暢，術(shù)后心電圖未出現(xiàn)新的房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后第1 d復(fù)查NT-proBNP 5946 pg/ml，較前明顯下降，術(shù)后12 h內(nèi)患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高37.9℃。急查血常規(guī)：白細(xì)胞22×109/L，中性粒細(xì)胞比91.7%，血紅蛋白92 g/L；C反應(yīng)蛋白69.34 mg/L；留取血培養(yǎng)后予以抗感染治療，體溫2 d后降至正常，密切監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)顯示逐漸下降（表1）。經(jīng)進(jìn)一步改善心功能、抗血小板、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療后，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第8 d出院，繼續(xù)抗心衰治療，門診隨診，患者心功能分級(jí)和生活質(zhì)量明顯改善。

圖2 患者第二個(gè)瓣膜植入圖像（a：第二個(gè)瓣膜送入主動(dòng)脈根部；b：第二個(gè)瓣膜完全展開；c：球囊擴(kuò)張第二個(gè)瓣膜；d：第二個(gè)瓣膜植入術(shù)后造影）

表1 患者術(shù)后炎性指標(biāo)變化

2 討論

AS是一種呈隱匿性進(jìn)展的常見心血管疾病，在較長(zhǎng)時(shí)間無任何癥狀，一旦出現(xiàn)胸痛、暈厥、心功能不全等癥狀，若不及時(shí)治療或僅內(nèi)科保守治療不解除病因，重度AS患者2年無事件生存率僅30%～50%[1]，預(yù)后極差。

TAVI問世前，外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）是癥狀性重度AS的唯一根治辦法。但是傳統(tǒng)的SAVR需要體外循環(huán)、患者身體承受負(fù)擔(dān)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，約33%重度AS患者因高齡、心功能差、合并嚴(yán)重并發(fā)癥或體質(zhì)虛弱等問題不能進(jìn)行常規(guī)SAVR[2]，又或者只是因?yàn)榭謶滞饪剖中g(shù)，趨向于選擇保守治療而放棄手術(shù)機(jī)會(huì)。在此環(huán)境下，經(jīng)過臨床醫(yī)生與器械工程師們的不懈努力，TAVI順勢(shì)而生。

TAVI指經(jīng)導(dǎo)管將組裝好的主動(dòng)脈瓣送到主動(dòng)脈根部，瓣膜展開后固定在原主動(dòng)脈瓣的位置，在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換，故也稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）[3]，TAVI、TAVR兩者并無本質(zhì)區(qū)別。TAVI為上述無法耐受或者不接受SAVR的AS患者提供了新的治療選擇，其具有創(chuàng)傷小、無需體外循環(huán)、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，受到醫(yī)務(wù)人員和患者的青睞。自2002年TAVI首次成功應(yīng)用于臨床后，繼歐美國(guó)家發(fā)布相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)后，2015年我國(guó)心血管病專家們結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況發(fā)布了屬于自己的專家共識(shí)[3]，對(duì)我國(guó)AS患者的微創(chuàng)治療起到了很好的指導(dǎo)作用。根據(jù)目前已有臨床經(jīng)驗(yàn)[4]來看，在療效上，TAVI可迅速而顯著的降低AS患者主動(dòng)脈瓣跨瓣壓，明顯改善心功能，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降低腦鈉肽水平，改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量和6 min步行試驗(yàn)。研究[5]顯示TAVI術(shù)后患者1年生存率、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、生活質(zhì)量等并不亞于甚至優(yōu)于SAVR。國(guó)際上目前已將TAVI作為SAVR高?；蛴薪砂YAS患者的首選治療方式[6]，也是SAVR有效的替代治療方案。

安全性方面，TAVI主要的并發(fā)癥主要有心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、血管并發(fā)癥、出血、冠脈阻塞和心肌梗死、腦卒中、急性腎臟損傷等，術(shù)前應(yīng)做好嚴(yán)格評(píng)估，選擇合適的瓣膜植入，術(shù)中操作輕柔，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本案例中采用的“瓣中瓣”技術(shù)，于2007年首次應(yīng)用臨床，即在原有已置換過的瓣膜中再置入一個(gè)全新的瓣膜。在第一個(gè)瓣膜植入后出現(xiàn)明顯返流或瓣周漏時(shí)，瓣中瓣可作為一種有效的補(bǔ)救措施。目前，瓣中瓣處理瓣膜返流或瓣周漏的效果是肯定的，且與TAVI非瓣中瓣患者相比，瓣中瓣患者的30 d死亡率和1年死亡率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。

TAVI不僅為非外科手術(shù)的AS患者提供了一個(gè)相對(duì)安全的選擇，且比傳統(tǒng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療效果更好[8]。經(jīng)臨床實(shí)踐，隨著介入技術(shù)、器械工藝的不斷精化，TAVI的適應(yīng)癥逐步向中危甚至低危的AS推進(jìn)，其未來前景值得期待，也希望有更多AS患者從中獲益。