仲艷華，劉志云，丁宏勝

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）屬于危重的心血管疾病之一，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 是治療STEMI最直接有效的方式，藥物治療是PCI治療STEMI的基礎(chǔ)，替羅非班屬于臨床常用抗血小板聚集藥物，與PCI聯(lián)合應(yīng)用可延緩血栓產(chǎn)生，有利于治療順利進行[1,2]。PCI治療使不良心血管事件減少，但心力衰竭（心衰）發(fā)生率仍高達45%，心衰的發(fā)生基礎(chǔ)為心室重構(gòu)，即非梗死區(qū)正常心肌負荷增加，發(fā)生代償性肥厚，出現(xiàn)左心室大小、厚度、形態(tài)改變，最終損害心臟收縮舒張功能，并使血流動力學(xué)發(fā)生障礙[3,4]。而治療后心電圖ST段回落（STR）良好是相應(yīng)區(qū)域血流重現(xiàn)的表現(xiàn)，若STR不良則能夠判斷其心機循環(huán)存在障礙，從另一方面反映出ST段抬高對患者心功能、心室重構(gòu)的不利影響[5,6]?；诖?，本研究對2019年12月至2020年12月間PCI聯(lián)合替羅非班的STEMI患者臨床資料進行回顧性分析，探討治療后心電圖ST段回落情況與心室重構(gòu)的相關(guān)性，旨為進一步臨床干預(yù)提供有價值的線索。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年3月～2020年3月于江蘇省海安市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治并行PCI聯(lián)合替羅非班治療的189例STEMI患者臨床資料，以治療后1 h常規(guī)心電圖STR變化情況進行分組，若STR＞50%則為（STR良好組）122例、STR＜50%即為（STR不良組）67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②發(fā)病6 h內(nèi)入院；③心電圖提示ST段抬高型；④無相關(guān)藥物使用禁忌癥；⑤發(fā)病6 h內(nèi)入院，12 h內(nèi)行PCI，術(shù)中無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后罪犯血管殘余狹窄程度＜10%；⑥患者、家屬對本研究知情并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心肌梗死病史；②1個月內(nèi)有他汀類藥物服用史患者；③心肌梗死病史患者；④伴有嚴(yán)重心力衰竭、肝功能損傷等器質(zhì)性病變患者。

1.2 治療方法兩組患者術(shù)前口服阿司匹林腸溶片（青島黃海制藥，國藥準(zhǔn)字H37023121）300 mg，氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20120035）300 mg，在橈動脈或股動脈處穿刺，將動脈鞘置入，并經(jīng)鞘管推注替羅非班（欣維寧，武漢遠大制藥）10 μg/kg，3 min內(nèi)完成，冠狀動脈（冠脈）造影確定梗死動脈，視情況對梗死部位進行血栓抽吸或球囊擴張，再通過指引導(dǎo)管沿鋼絲植入支架。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心電圖STR情況分別于治療前及治療后2 h后采用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖測定，以ST段抬高最高導(dǎo)聯(lián)、J點后80 ms處為準(zhǔn)，術(shù)后ΣSTE與術(shù)前比對回落幅度≥50% 則視為ST段回落良好，若回落＜50%即ST段回落不良[8]。

1.3.2 心功能指標(biāo)采用Mylab型心臟彩色多普勒超聲儀（百勝，意大利）由有經(jīng)驗的醫(yī)師測定治療前及治療3個月后超聲心電圖檢測，左心室收縮末容積（LVESV）、左心室舒張末容積（LVEDV）、左心臟室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3.3 心室重構(gòu)指標(biāo)采用Mylab型心臟彩色多普勒超聲儀（百勝，意大利）由有經(jīng)驗的醫(yī)師測定治療前及治療3個月后心室重構(gòu)指標(biāo)[9]，包括：室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室重量指數(shù)（LVMI）。發(fā)病后1年內(nèi)隨訪記錄兩組患者的不良心臟事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料采用（±s）表示，組間計量資料采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，重復(fù)數(shù)據(jù)測定采用方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料兩組患者性別、年齡、吸煙史對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），STR不良組糖尿病、高血壓、高血脂多支病變比例明顯高于STR良好組，STR不良組住院天數(shù)高于STR良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者心功能兩組患者治療前心功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療3個月后，STR良好組心功能高于于ST不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者治療前后心功能

2.3 兩組患者心室重構(gòu)情況兩組患者治療前心室重構(gòu)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療3個月后，STR不良組心室重構(gòu)指標(biāo)LVPWT、IVST顯著高于STR良好組，LVMI低于STR良好組，STR良好組心室重構(gòu)情況好于STR不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 兩組患者治療前后心室重構(gòu)情況

2.4 隨訪不良心臟事件隨訪1年STR良好組不良心臟事件發(fā)生率17.21%，STR不良組不良心臟事件發(fā)生率28.35%，STR不良組顯著高于STR良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表4。

表4 隨訪心臟事件發(fā)生情況

3 討論

急性STEMI由冠脈病變引起心肌急性缺血、壞死所致，患者行急診PCI后心外膜血流恢復(fù)正常后，應(yīng)用替羅非班可顯著提高介入治療成功率，降低圍手術(shù)期死亡率，但部分患者仍有胸悶、心律失常等現(xiàn)象，說明微循環(huán)血供不良，影響鉀離子的清除，使心肌電生理的恢復(fù)時間延長，心電圖表現(xiàn)為STR不良[10,11]。目前，臨床PCI后多采用心電圖ST段情況予以預(yù)后評定，若ST段出現(xiàn)穩(wěn)高不退認為其存在心肌循環(huán)障礙，可對近期的預(yù)后進行預(yù)測。若STR不良，其心室重構(gòu)情況會更加明顯，與遠期療效密切相關(guān)[12,13]。分析PCI后心電圖ST段的變化可以識別出早期收益的患者，為進一步治療提供依據(jù)。

替羅非班屬血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可對血小板聚集的最后通路產(chǎn)生干擾，對血小板聚集、血栓形成有顯著抑制作用，但由于梗死相關(guān)動脈多無前向血流，極易導(dǎo)致局部用藥呈現(xiàn)低血藥濃度，在實際臨床應(yīng)用中，部分STEMI患者行PCI 聯(lián)合替羅非班后仍有“無復(fù)流”的情況發(fā)生[14-17]。鄭志濤等[18]認為，心電圖ST段回落不良的主要原因與心肌無復(fù)流現(xiàn)象有關(guān)，在缺血再灌注過程中無遠端保護裝置的情況下，破碎的斑塊及血栓阻塞遠端毛細血管，產(chǎn)生心肌組織水平上的無復(fù)流及心肌頓抑現(xiàn)象。同時心肌無復(fù)流現(xiàn)象也是PCI術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要由機械應(yīng)力、內(nèi)分泌和細胞因子刺激使心機血管平滑肌細胞和成纖維細胞增殖，血小板數(shù)量和血漿纖維蛋白原增加，同時使白細胞和中性粒細胞黏附于血管壁，啟動炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管損傷所引起，是心肌持續(xù)缺血、心功能恢復(fù)不良、心室重構(gòu)、惡性心律失常及心肌梗死高病死率的預(yù)測指標(biāo)[19,20]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，STR良好組心功能高于于ST不良組，STR不良組心室重構(gòu)指標(biāo)LVPWT、IVST顯著高于STR良好組，LVMI低于STR良好組，STR不良組心室重構(gòu)高于STR良好組。由于心室重構(gòu)是急性心肌梗死發(fā)生后的一個慢性、進行性過程, 分析其機制可能包括：心肌間質(zhì)內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶增多、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，臨床發(fā)現(xiàn)心臟在負荷增重刺激下通過增加肌肉組織體積進行適應(yīng)，出現(xiàn)梗死區(qū)室壁變薄、拉長或膨出，非梗死區(qū)室壁反應(yīng)性肥厚、伸長心室進行性擴張，表現(xiàn)為LVPWT、IVST增大，LVMI減小[21]，本研究印證了此觀點。與任雪麗等[22]研究結(jié)果相符，證明STR不良與心室重構(gòu)密切相關(guān)，STR不良患者心室重構(gòu)更加明顯。

本研究隨訪1年內(nèi)STR良好組不良心臟事件發(fā)生率17.21%，STR不良組不良心臟事件發(fā)生率28.35%。說明急性心肌梗死再灌注后心電圖ST段回落不良與心室重構(gòu)密切相關(guān)，不利于心功能恢復(fù)，提高不良心臟事件發(fā)生率。綜上所述，STR可作為心室重構(gòu)及預(yù)后不良的關(guān)鍵指標(biāo)，急性心肌梗死患者PCI聯(lián)合替羅非班治療后心電圖STR不良患者心室重構(gòu)情況明顯加重。