孫靜 劉亞玲

信息化時代電子病歷正由結構化向智能化和知識化方向發(fā)展，智能化護理電子病歷系統(tǒng)以醫(yī)院大規(guī)模集成化信息系統(tǒng)為基礎，通過整合醫(yī)療數(shù)據(jù)信息資源，使電子病歷不僅是護理過程的記載，更是強有力的臨床支持系統(tǒng)[1-3]。臨床決策支持是根據(jù)臨床指南、標準診斷、日常評估結果等進行判斷，提供智能化的提醒和建議[4-5]?；熕聬盒膰I吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）是惡性腫瘤患者化療過程中最常見的不良反應之一，發(fā)生率超過70%[6]，CINV對患者身體和心理都會造成危害，導致脫水、電解質失衡、營養(yǎng)不良，對患者生活質量產(chǎn)生負面影響[7]，并可導致疊加風險，降低患者的治療依從性，因此改善惡性腫瘤患者化療相關惡心嘔吐是臨床實際面臨的問題。我科組建了由醫(yī)護人員共同參與的CINV管理團隊，在遵循指南的基礎之上，通過電子病歷信息化決策支持系統(tǒng)在無嘔病房護理管理中的設計和應用，建立了具有我院特色的CINV患者管理模式，從而使得腫瘤患者獲益，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究使用便利抽樣方法，選擇廈門市某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的住院化療患者為研究對象，其中2020年7—12月的住院化療患者115例為試驗組，采用CINV信息化決策支持系統(tǒng)進行管理；2020年1—6月的住院化療患者115例為對照組，采取常規(guī)方法進行管理。

1.1.1 納入標準 （1）經(jīng)病理組織學檢查診斷符合腫瘤診斷標準；（2）年齡18～70歲；（3）接受化學藥物治療。

1.1.2 排除標準：（1）存在其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥；（2）存在嚴重精神障礙且無法配合的患者。

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，兩組均向患者進行知情同意告知并簽署知情同意書。

試驗組納入115例患者，性別：男64例（55.7%），女51例（44.3%）；平均年齡（59.66±6.78）歲；文化程度：初中及以下66例（57.4%），高中及大專39例（33.9%），本科及以上10例（8.7%）；疾病類型：肺癌41例（35.7%），肝癌22例（19.1%），乳腺癌27例（23.5%），食管癌25例（21.7%）。對照組納入115例患者，性別：男60例（52.2%），女55例（47.8%）；平均年齡（60.32±7.69）歲；文化程度：初中及以下63例（54.8%），高中及大專41例（35.7%），本科及以上11例（9.6%）；疾病類型：肺癌43例（37.4%），肝癌20例（17.4%），乳腺癌31例（27.0），食管癌21例（18.3%）。兩組在性別、年齡、文化程度、疾病類型等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 成立科室CINV管理小組，并對管理流程進行信息化改造。

（1）設計基于信息化平臺的結構化CINV護理風險評估表：根據(jù)美國臨床腫瘤學會（ASCO）、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）抗腫瘤治療惡心嘔吐治療相關指南，評估患者的風險因素對有效預防CINV至關重要。在充分查證文獻的基礎上，訪談臨床護理專家并組織課題小組討論訪談結果，確認患者CINV個人風險因素，建立CINV風險評估表，應用信息化護理標準術語和分版塊結構化設計出風險評估表單，每名新入院的化療患者，在確定化療方案前對其進行CINV個人風險因素評估。

（2）設置高致吐風險信息提示及標識提醒：根據(jù)CINV護理風險評估選項，系統(tǒng)自動運算患者致吐風險等級結果，對高風險結果患者自動顯示致吐高風險提示標識（黑色正方形），明確提醒醫(yī)護人員該患者有化療高致吐風險，進而為患者后繼提供精準的提前式干預治療和護理奠定基礎。

（3）構建高致吐風險化療藥物預防用藥決策支持系統(tǒng)：根據(jù)患者CINV風險等級，系統(tǒng)自動給出科學、精準的CINV預防用藥措施建議，指導臨床醫(yī)生用藥，通過建立提前介入式的信息化決策支持系統(tǒng)有效預防患者CINV的發(fā)生。

（4）加強CINV患者惡心嘔吐病情觀察：建立CINV患者惡心嘔吐病情觀察記錄單，完善CINV健康宣教材料、手冊。患者使用高致吐化療藥后，責任護士每日評估患者惡心嘔吐發(fā)生情況，進行登記記錄，連續(xù)評估7 d；系統(tǒng)后臺根據(jù)評分結果自動進行預警提示，在醫(yī)護窗口彈框提醒，責任護士需加強對CINV患者的相關健康宣教和指導。

（5）建立CINV出院隨訪制度，進行個性化管理：設計CINV患者出院隨訪記錄表，通過電話隨訪跟蹤了解患者惡心嘔吐控制情況，關注化療后反應及生活質量，建立個體化資料檔案，并通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP定期推送相關健康宣教資料，加強對CINV患者出院后惡心嘔吐發(fā)生情況的管理，確保護理的延續(xù)性。

（6）規(guī)范培訓及考核：制作標準化培訓課件，規(guī)范CINV防治標準操作流程，開展全科室醫(yī)護人員培訓，培訓內(nèi)容包括CINV相關知識、CINV規(guī)范化治療病房醫(yī)護操作流程、CINV護理風險評估表的應用、CINV高致吐風險標識的意義、高致吐風險化療藥物預防用藥決策支持系統(tǒng)的應用，要求醫(yī)護人員熟練掌握并應用新建電子病歷信息決策支持系統(tǒng)功能，并進行逐一考核。

1.2.2 對照組 按照常規(guī)管理模式對CINV患者進行管理，醫(yī)護人員根據(jù)既往經(jīng)驗對患者進行常規(guī)用藥和護理。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 比較兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率 惡心嘔吐發(fā)生率=化療后7 d內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐患者例數(shù)/同期化療患者總例數(shù)×100%。

1.3.2 使用無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)后護士滿意度 在文獻檢索基礎上，設制無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)的滿意度調(diào)查問卷，共設置7個條目，采用Likert5級評分法，從完全不同意到完全同意，得分越高說明護士對無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)的使用滿意度越高。本調(diào)查問卷的內(nèi)容效度為0.87，Cronbach's α系數(shù)為0.835。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（n，%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)使用前后惡心嘔吐發(fā)生率

無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)使用后，試驗組患者惡心嘔吐發(fā)生率（化療后7 d內(nèi)）為11%。對照組為23%，二者之間的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.218，P=0.022）。

2.2 無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)使用后護士滿意度

護士對CINV信息化決策支持系統(tǒng)的使用總體滿意度為（92.76±3.45）分。各條目得分見表1。

表1 系統(tǒng)使用后護士滿意度調(diào)查問卷得分（分，±s）

表1 系統(tǒng)使用后護士滿意度調(diào)查問卷得分（分，±s）

條目 得分1.無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)的設計涵蓋植入無嘔病房管理的各個方面 92.16±3.58 2.無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)有助于降低CINV患者惡心嘔吐發(fā)生率及惡心嘔吐發(fā)生程度 92.56±3.85 3.無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)能夠提供系統(tǒng)化的數(shù)據(jù)支持，為臨床科研依據(jù) 93.29±3.21 4.無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)能夠將管理的各模塊系統(tǒng)整合 91.75±3.33 5.無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)界面設置合理、科學 93.21±3.41 6.無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)程序運行平穩(wěn) 92.65±3.76 7.無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)操作簡易、省時省力，提高了工作效率 93.71±2.99

3 討論

3.1 無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)可有效降低CINV患者惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴重程度

降低CINV患者惡心嘔吐發(fā)生率的核心是患者管理流程程序化、標準化。在信息化決策支持系統(tǒng)中，規(guī)范化的評估工具提供了準確的評估信息，為后續(xù)治療方案奠定了可靠的基礎；標準化的全程CINV管理流程依據(jù)評估所得的數(shù)據(jù)信息來制訂有針對性的個體化止吐方案，切實做到對患者的精細化管理。通過無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)，可以將CINV患者惡心嘔吐預防管理節(jié)點前移，由對患者化療后惡心嘔吐后的對癥處理轉變?yōu)樘崆靶缘念A防與過程管理。

本研究結果顯示，信息化管理前后惡心嘔吐發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計學意義，同時通過對發(fā)生惡心嘔吐的患者其嚴重程度分析發(fā)現(xiàn)，信息化管理后化療患者的惡心嘔吐程度降低，與借助信息化管理精準篩選出化療患者惡心嘔吐高危人群，并給予針對性的預防干預措施有關；同時該系統(tǒng)能夠有效提醒護士對高危患者進行連續(xù)動態(tài)評估與宣教，從而提高患者防范意識和遵醫(yī)行為。

3.2 信息化決策支持系統(tǒng)促進無嘔病房管理的多團隊協(xié)作

CINV預防管理是全流程和多方位的[8-10]，本研究基于信息化決策支持系統(tǒng)的構建實現(xiàn)了醫(yī)療和護理對患者CINV高致吐風險信息的共享，形成全員參與化療惡心嘔吐預防管理的氛圍。通過信息化決策支持系統(tǒng)建立對CINV患者標準化、系統(tǒng)化的全程管理，細化各工作崗位人員職責、明確工作流程及干預程序。通過HIS提醒，主管醫(yī)生進行精準預防用藥，管床護士利用治療、護理巡視等時機對高風險患者進行病情觀察、及時對癥處理及相關知識宣教，提高患者對用藥的依從性。通過對CINV患者進行全程全方位有效管理，醫(yī)護成員之間的團隊協(xié)作能力較前提升，醫(yī)護患三方對CINV預防意識均大幅提高，實現(xiàn)了對CINV患者惡心嘔吐管理的終極目標：預防為主[11-13]。

3.3 基于信息化決策支持系統(tǒng)構建一體化、系統(tǒng)化、標準化的無嘔病房管理流程

國家衛(wèi)生健康委員會在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中提出“大力推進護理信息化建設，利用云計算和大數(shù)據(jù)處理，實現(xiàn)醫(yī)院平臺化信息管理”[14]。CINV是腫瘤內(nèi)科常見臨床問題，惡心嘔吐會降低患者生活質量和治療依從性和完整性，因此腫瘤患者需要全程的CINV管理。解決CINV的問題，關鍵要成立專業(yè)的無嘔管理團隊，建立標準無嘔病房的標準作業(yè)程序（SOP），實現(xiàn)CINV的全程管理。將無嘔病房工作標準化、程序化，是保證無嘔病房工作質量的核心。本研究顯示信息化改造是無嘔病房有效管理的關鍵，在結構化電子病歷基礎上，通過信息化臨床決策支持系統(tǒng)的應用，規(guī)范化CINV評估平臺，有意識地進行CINV化療前干預，加強化療中的病情觀察和對癥處理，可以對CINV患者惡心嘔吐不良反應進行有效提前預防性應對，減輕患者不良反應的發(fā)生，真正做到精準化醫(yī)療護理，提高了患者化療期間的生活質量，提高了患者滿意度，同時提升了臨床醫(yī)療工作成效。

綜上所述，通過無嘔病房信息化決策支持系統(tǒng)的創(chuàng)建，提高了醫(yī)護人員的CINV管理水平和技能，通過及時動態(tài)評估，全程規(guī)范化管理，可有效降低CINV患者惡心嘔吐事件的發(fā)生，提高了患者的惡心嘔吐控制質量，為CINV患者管理提供了科學規(guī)范可操作的指南，具有良好成效。后續(xù)仍將進一步細化護理決策知識庫，并進行CINV患者隨訪體系構建的探索，以期達到更人性化、智慧化的延續(xù)護理效果。