莊麗娟 謝小燕

完全性胎盤前置狀態(tài)通常指孕28周前，胎盤附著在子宮下段并且對(duì)子宮頸內(nèi)口形成完全覆蓋[1]。近些年來(lái)隨著圍產(chǎn)保健的完善以及產(chǎn)前診斷水平的明顯提升，胎兒發(fā)育異常能夠逐漸通過(guò)產(chǎn)前篩查或者產(chǎn)前診斷手段被有效檢測(cè)，同時(shí)隨著高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)的增加，存在一定的胎死宮內(nèi)現(xiàn)象。所以孕產(chǎn)婦在中期妊娠階段診斷出胎死宮內(nèi)或者胎兒發(fā)育異常的情況需要面臨終止妊娠的選擇，如果通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在胎盤前置的情況，引產(chǎn)過(guò)程中面臨大出血、感染、切除子宮、多器官功能衰竭等嚴(yán)重情況，甚至對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成威脅。過(guò)往臨床上對(duì)于完全性胎盤前置狀態(tài)特別是具有剖宮產(chǎn)史的孕婦中孕期引產(chǎn)通常使用剖宮取胎術(shù)，但是該方法需對(duì)子宮體部進(jìn)行剖宮取胎，再次妊娠瘢痕子宮存在較大風(fēng)險(xiǎn)，因此探索一種降低孕婦損傷風(fēng)險(xiǎn)的方式十分重要[2]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）在上世紀(jì)90年代被應(yīng)用于產(chǎn)科出血人群中，能夠減少出血，避免切除子宮，但是該方法價(jià)格高昂，并且并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。另外米非司酮和依沙吖啶是常用的引產(chǎn)藥物，但是對(duì)胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)應(yīng)用的報(bào)道較少。目前臨床上對(duì)于中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)的最合適引產(chǎn)方式仍沒(méi)有明確的定論，基于此，本研究以2015年1月—2019年10月于醫(yī)院接受治療的60例中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)孕婦為研究對(duì)象，對(duì)妊娠中期完全性胎盤前置狀態(tài)孕婦不同引產(chǎn)方式及結(jié)局展開(kāi)分析?，F(xiàn)具體研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2015年1月—2019年10月于醫(yī)院接受治療的60例中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)孕婦。根據(jù)引產(chǎn)方式將其分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例）。對(duì)照組年齡23～34歲，平均年齡（27.1±7.5）歲；平均孕次（2.2±0.5）次；平均產(chǎn)次（0.8±0.2）次。觀察組年齡24～33歲，平均年齡（27.2±7.3）歲；平均孕次（2.2±0.5）次；平均產(chǎn)次（0.8±0.2）次。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可用于比較分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)影像學(xué)檢查確診為完全性胎盤前置。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)患者；（2）具有其他陰道分娩禁忌證患者。

1.2 方法

觀察組采取預(yù)防子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）聯(lián)合藥物引產(chǎn)方式。具體內(nèi)容如下：對(duì)患者行UAE，具體操作方法：局部麻醉：使用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺并放入血管鞘，通過(guò)數(shù)字減影血管造影，使用5F Yashiro導(dǎo)管分別對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行插管和造影，之后通過(guò)導(dǎo)管在子宮動(dòng)脈緩慢注入明膠海綿顆粒，直徑為1 400～2 000 μm，直到子宮動(dòng)脈主干血流明顯緩慢、停滯[4]。同時(shí)給予患者口服米非司酮（生成廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950170；規(guī)格：10 mg×1片/盒），每日劑量為75 mg，共2 d，術(shù)后第1 d行羊膜腔穿刺術(shù)，對(duì)患者羊膜腔推注依沙吖啶100 mg（生成廠家：遼寧衛(wèi)星制藥有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H21022023；規(guī)格：2 mL：50 mg）。

對(duì)照組采取藥物引產(chǎn)方式，使用藥物為依沙吖啶和米非司酮，使用方式與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的引產(chǎn)時(shí)間進(jìn)行記錄和比較，兩組引產(chǎn)時(shí)間從口服米非司酮到排出胎兒結(jié)束。對(duì)兩組患者的出血量進(jìn)行記錄和比較，兩組出血量從口服米非司酮到排出胎兒結(jié)束。對(duì)比引產(chǎn)前后兩組血紅蛋白含量的變化情況、輸血比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料表示為（±s），用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引產(chǎn)時(shí)間及引產(chǎn)出血量對(duì)比

觀察組孕婦的引產(chǎn)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將兩組引產(chǎn)時(shí)的出血量進(jìn)行對(duì)比，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1所示。

表1 兩組患者引產(chǎn)時(shí)間及引產(chǎn)出血量對(duì)比 （±s）

表1 兩組患者引產(chǎn)時(shí)間及引產(chǎn)出血量對(duì)比 （±s）

組別 引產(chǎn)時(shí)間（h） 引產(chǎn)出血量（mL）觀察組（n=30） 28.31±3.25 322.26±22.59對(duì)照組（n=30） 22.17±3.28 398.64±24.74 t值 7.283 12.487 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者血紅蛋白含量的變化情況及輸血比例對(duì)比

兩組患者血紅蛋白變化情況和輸血比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表2所示。

表2 兩組患者血紅蛋白含量的變化情況和輸血比例對(duì)比

3 討論

國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示妊娠中期胎盤前置的發(fā)病率為5%～7%[5-6]，胎盤前置引產(chǎn)過(guò)程中存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)孕婦的安全造成嚴(yán)重威脅。完全性胎盤出現(xiàn)的因素具有一定的復(fù)雜性，主要包括高齡、多產(chǎn)、子宮存在疤痕等，中孕期完全性前置狀態(tài)引產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)休克、子宮切除等[7]。因此需要選擇對(duì)孕婦造成創(chuàng)傷最小的引產(chǎn)方式，保證其安全。當(dāng)下臨床常用的引產(chǎn)方式為剖宮取胎術(shù)和經(jīng)陰道引產(chǎn)術(shù)。兩種方式均可有利弊，傳統(tǒng)模式下多使用剖宮取胎的方式終止妊娠，但是該方法對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大，2年內(nèi)不能再次妊娠，易接受度較低，特別是對(duì)具有生育要求的患者。其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)耗時(shí)較短，能夠在直視下止血，但是同陰道引產(chǎn)比較，不足較為明顯[8]，妊娠中期子宮下段還沒(méi)有形成，通過(guò)子宮體部切口取胎具有一定的有創(chuàng)性，有生育要求的婦女可能會(huì)再次分娩間隔時(shí)間超過(guò)18個(gè)月，并且瘢痕子宮的再次妊娠出現(xiàn)前置胎盤、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[9]。通過(guò)陰道引產(chǎn)方式包括僅采用藥物引產(chǎn)以及使用預(yù)防性UAE聯(lián)合藥物引產(chǎn)。因此陰道分娩方式已經(jīng)能夠完全取代傳統(tǒng)模式下剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用，聯(lián)合引產(chǎn)藥物效果確切。隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，UEA得到了產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，該方法對(duì)胎盤前置引產(chǎn)具有一定的安全性，同時(shí)效果確切，失血少，引產(chǎn)成功率較高。UEA給予子宮動(dòng)脈生理結(jié)構(gòu)位置屬于終末支血管的特點(diǎn)，在局麻狀態(tài)下實(shí)施微創(chuàng)阻塞，對(duì)子宮主要血供進(jìn)行有效切斷，進(jìn)而有效預(yù)防產(chǎn)后異常出血等不良情況。但是相關(guān)研究顯示該方法可能會(huì)對(duì)患者子宮功能造成影響，對(duì)于具有生育需求的患者，再次妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限的發(fā)生率較高[10]。

中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)產(chǎn)婦采取米非司酮配伍依沙吖啶引產(chǎn)具有一定的安全性，并且依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射對(duì)于疤痕子宮孕婦中孕期引產(chǎn)具有一定的安全性和有效性。依沙吖啶屬于妊娠中期引產(chǎn)的一種常用藥物，米非司酮屬于一種受體水平的孕激素藥物，機(jī)體內(nèi)和孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，有效提高雌激素水平，使局部雌激素平衡得到改變，對(duì)孕酮對(duì)妊娠的支持產(chǎn)生影響，導(dǎo)致子宮蛻膜和絨毛發(fā)生變形，并且對(duì)子宮螺旋動(dòng)脈的雌孕激素受體產(chǎn)生直接作用，對(duì)子宮螺旋動(dòng)脈的胎盤血供產(chǎn)生影響，進(jìn)而促進(jìn)宮頸組織膠原分解，加快宮頸的軟化擴(kuò)張，將其應(yīng)用于引產(chǎn)效果確切，因此米非司酮在胎盤前置引產(chǎn)中應(yīng)用廣泛。但是存在UEA和急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床多使用預(yù)防性UEA聯(lián)合藥物引產(chǎn)方式[11]。根據(jù)本次研究結(jié)果可知，觀察組引產(chǎn)出血量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這也表明該方式能夠降低對(duì)患者的損傷。UEA應(yīng)用于前置胎盤產(chǎn)婦引產(chǎn)具有較高的止血率，UEA在局麻狀態(tài)下便可對(duì)患者實(shí)施，對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小，阻塞子宮動(dòng)脈后，將子宮的主要血供來(lái)源切斷，因此能夠有效減少出血量。同時(shí)妊娠階段子宮的血管網(wǎng)較為豐富，且存在其他分支供血，而栓塞材料2周后便可以自行復(fù)通，具有良好的重復(fù)性和可逆性，所以不會(huì)導(dǎo)致子宮缺血壞死。因產(chǎn)前對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行閉塞有助于刺激子宮肌肉收縮，有效提高引產(chǎn)的作用。其次觀察組引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），且胎盤殘留率高于對(duì)照組。主要原因?yàn)閁EA術(shù)后部分子宮動(dòng)脈血流受阻，致使依沙吖啶導(dǎo)致胎盤胎膜發(fā)生壞死，同脫膜剝離作用的減弱關(guān)系密切[12]。本次研究中共6例患者出現(xiàn)發(fā)熱，通過(guò)對(duì)癥治療后均有所好轉(zhuǎn)。研究顯示UEA并發(fā)癥由于栓塞劑和選擇的靶動(dòng)脈的不同而有所不同[13-14]。通過(guò)明膠海綿顆粒完成動(dòng)脈栓塞后進(jìn)行引產(chǎn)，有助于減少或者暫時(shí)性中斷胎盤局部血流，進(jìn)而有效減少出血量，對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后異常出血具有積極作用。另外動(dòng)脈栓塞后子宮血供降低，會(huì)引導(dǎo)子宮平滑肌纖維缺氧、缺血，進(jìn)而導(dǎo)致其收縮增強(qiáng)，有助于促進(jìn)引產(chǎn)。本次研究所使用明膠海綿是一種臨時(shí)栓塞劑，并發(fā)癥發(fā)生率較低。因?yàn)樾滦兔髂z海綿是一種短效栓塞劑，能夠促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，引入血管后只對(duì)子宮動(dòng)脈末梢及以上的動(dòng)脈管腔形成一定的栓塞作用，不會(huì)使毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，并不會(huì)影響子宮血供，導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器壞死。相關(guān)研究顯示，多數(shù)婦女在經(jīng)過(guò)UAE治療后6～18個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)周期，保留生育功能的婦女可以再次妊娠，因此UAE對(duì)患者遠(yuǎn)期影響并不大[15]。因此基于正常情況，對(duì)栓塞劑進(jìn)行合理選擇展開(kāi)UEA治療有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)出血的有效控制，并且UEA會(huì)影響患者的月經(jīng)周期及生育功能，不會(huì)對(duì)年輕女性患者分泌代謝產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致卵巢功能早衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床對(duì)妊娠中期完全性胎盤前置狀態(tài)孕婦引產(chǎn)方式的選擇多為藥物引產(chǎn)或者UEA術(shù)，關(guān)于兩者聯(lián)合的報(bào)道較少，本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于聯(lián)合UEA和藥物引產(chǎn)方式對(duì)患者進(jìn)行治療。另外對(duì)安全性胎盤前置患者來(lái)說(shuō)，終止妊娠前需要做好評(píng)估工作，加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，為患者講解病情及引產(chǎn)階段存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，做好輸血準(zhǔn)備工作以及剖宮取胎準(zhǔn)備工作。無(wú)論使用何種引產(chǎn)方式，均需要做好產(chǎn)前準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)時(shí)出血、宮縮情況的觀察，與患者及家屬積極溝通，告知其相關(guān)治療方案的利弊，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，將UAE聯(lián)合藥物引產(chǎn)方式應(yīng)用于中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)孕婦能夠有效降低引產(chǎn)出血量，減少引產(chǎn)過(guò)程中行急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床采納。