艾俊龍

閉角型青光眼是由于前房角關閉，房水無法順利排出，導致病理性眼壓升高，可出現(xiàn)特征性或進行性視盤萎縮、凹陷現(xiàn)象，并伴隨視野缺損，屬于致盲性眼病之一。據(jù)流行病學研究結果提示，亞洲人群的原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）較原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）發(fā)病率更高，而且致盲率也更高，這也是導致不可逆性盲眼的一個主要原因。隨著社會老齡化加劇，PACG合并年齡相關性白內障愈發(fā)常見。急性原發(fā)性閉角型青光眼（acute primary angle closure glaucoma，APACG）在我國是重要的眼科急癥，在40歲以上人群中比較多見，急性閉角性青光眼患者合并年齡相關性白內障比例較多，但如果這兩種疾病合并出現(xiàn)將會相互影響，增加治療難度，使患者預后、轉歸受到嚴重影響[1]。在這兩種疾病相互作用下，病情發(fā)展速度加快，對患者視功能產生嚴重影響，進而降低患者生活質量。針對這兩種疾病合并出現(xiàn)的患者，臨床治療以手術為主[2]。其中小梁切除術是最經典的手術方式，雖然可以取得顯著效果，但容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。近些年，伴隨眼科技術的進步和發(fā)展，白內障超聲乳化技術已日益成熟，加上對晶體因素參與青光眼發(fā)病的認識不斷增加，聯(lián)合術式應用愈加廣泛，不僅可以有效控制眼壓，提高視力水平，還可以增加前房深度，療效顯著。本研究收集2018年10月—2020年9月就診我院的70例（70眼）APACG合并年齡相關性白內障患者，分析不同手術方式治療的臨床療效，具體內容見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取70例急性閉角型青光眼合并年齡相關性白內障患者，病例選自2018年10月—2020年9月，所有病例均先予降眼壓藥物治療，然后按照手術方式分組研究，35例接受小梁切除術治療患者納入對照組，男女比例為19：16，年齡最大為77歲，最小為55歲，平均年齡（66.33±3.52）歲，病程最長為10 d，最短為1 d，病程均值（3.02±1.12）d，20例左眼，15例右眼；35例接受白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶體植入術與房角分離術治療的患者納入研究組，男女比例為18:17，年齡最大為76歲，最小為56歲，平均年齡（66.42±3.61）歲，病程最長為9 d，最短為1 d，病程均值（3.10±1.20）d，21例左眼，14例右眼；組間資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：符合急性閉角型青光眼診斷標準[3]，首次發(fā)作，對本次手術知曉且同意。排除標準：其他類型白內障患者、合并全身性疾病患者、房角黏連超過270°患者、合并對手術有影響的其他眼部疾病患者等。

1.2 方法

在青光眼急性發(fā)作期，所選患者均實施降眼壓藥物治療，待眼壓水平維持穩(wěn)定狀態(tài)，同時角膜恢復透明狀態(tài)之后開展手術操作。對照組（35例）實施小梁切除術治療，手術之前30分鐘靜脈滴注甘露醇注射液（山東威高藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20053865；規(guī)格250 mL：50 g；20%），靜滴劑量為250 mL，對患者實施表面麻醉加上方結膜局部浸潤麻醉，之后通過上直肌縫線對眼球進行牽引和固定處理，于上方距離角膜緣8～10 mm位置，做以角膜緣為基底結膜瓣，將鞏膜暴露出來，再以角膜緣為基底，行以厚度為1/2～2/3的板層鞏膜瓣，鞏膜瓣的透明角膜緣向前剖1 mm左右，在10點透明角膜緣位置予以前房穿刺處理，使眼壓降低，在鞏膜床中央位置，與鞏膜瓣緊貼的基底部位，開展小梁組織切除操作，切除部分大小為3 mm×1 mm，并按照其對應寬度切除基底周圍虹膜，對鞏膜瓣予以間斷式縫合，共縫合2針，之后前房注水，對切口濾過情況進行檢查，以達到鞏膜瓣下可見房水緩慢滲漏而前房始終能保持一定深度的狀態(tài)，否則調整鞏膜縫線松緊度，再對結膜瓣予以間斷式縫合。研究組（35例）實施白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶體植入術與房角分離術治療，手術之前30 min靜脈滴注甘露醇注射液（山東威高藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20053865；規(guī)格250 mL:50 g；20%），靜滴劑量為250 mL，通過美多麗滴眼液予以散瞳處理，對患者實施表面麻醉，之后做透明角膜隧道切口，并做側方切口，在前房中注入粘彈劑，形成連續(xù)環(huán)形撕囊，待水分離之后，在囊袋內或虹膜平面實施超聲乳化處理，吸除皮質，之后再次將粘彈劑注入前房內，并將可折疊式人工晶體植入囊袋中，調整人工晶體位置，將粘彈劑注入虹膜根部，并實施360°鈍性分離，再將I/A頭置入人工晶體后面以及囊袋中，對分離后色素予以抽吸，并將粘彈劑抽吸出來，使前房恢復，之后經過水化處理之后使切口密閉，對眼壓范圍進行測定，在結膜囊內涂抹典必殊眼膏，用紗布、眼罩對術眼進行包扎處理。

1.3 臨床觀察指標

（1）眼壓：通過日本TOPCON非接觸眼壓計CT-80（上海三崴醫(yī)療設備有限公司）對兩組治療前及治療后3個月的眼壓水平進行測定，取連續(xù)3次測定的平均值為最終結果。（2）視力水平：分別在兩組治療前及治療后3個月采用統(tǒng)一國際標準視力表（由12行大小不同、開口方向各異的“E”字所組成）測量患者術后矯正視力，患者距離視力表5 m，視線與視力表1.0一行平行，檢測時通過單眼自上而下地辨認“E”字開口方向，直到無法辨認為止，并采用五分記錄法進行檢查，數(shù)值越高表示視力水平越好。（3）中央前房深度（anteriorchamber depth，ACD）：分別在兩組治療前及治療后3個月通過IOL Master進行檢查，以角膜后表面至晶狀體前表面的距離為準，取3次測定的平均值為最終結果。（4）開放房角距離500 μm（AOD500）：采用蔡司光學相干斷層掃描儀Cirrus HD-OCT4000采集兩組治療前及治療后3個月數(shù)值，以鞏膜突500 μm處一點，作其與角膜垂直直線，與虹膜相交另一點，計算兩點之間距離即為該值。（5）術后并發(fā)癥情況：例如，纖維性滲出膜、前房積血、一過性并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究所涉及到的數(shù)據(jù)信息均通過SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件予以分析，其中包括兩種資料信息，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組眼壓及視力水平變化對比

從眼壓變化來看，治療前組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組均低于治療前（P＜0.05），研究組略高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；從視力水平來看，治療前組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組均明顯高于治療前（P＜0.05），研究組明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組眼壓水平、視力水平變化對比（±s）

表1 兩組眼壓水平、視力水平變化對比（±s）

組別 眼壓（mmHg） 視力水平術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值對照組（n=35）22.19±2.63 13.87±2.56 13.411 0.000 0.31±0.18 0.46±0.12 2.219 0.012研究組（n=35）21.92±3.02 14.32±1.91 12.583 ＜0.001 0.30±0.21 0.63±0.16 3.364 ＜0.001 t值 0.399 0.834 - - 0.214 5.029 - -P值 0.691 0.407 - - 0.831 ＜0.001 - -

2.2 兩組前房深度及前房角寬度變化對比

從前房深度變化來看，治療前組間對比差異無統(tǒng)計學意義，治療后研究組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；從前房角寬度變化來看，兩組治療前對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后研究組明顯寬于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組前房深度、房角開放距離500 μm（AOD500）水平變化對比（±s）

表2 兩組前房深度、房角開放距離500 μm（AOD500）水平變化對比（±s）

組別 前房深度水平 房角開放距離500 μm（AOD500）水平術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值對照組（n=35）1.93±0.25 2.03±0.21 1.812 0.075 0.17±0.05 0.26±0.09 5.172 ＜0.001研究組（n=35）2.09±0.58 3.74±0.20 15.911 ＜0.001 0.17±0.03 0.33±0.03 22.311 ＜0.001 t值 0.576 34.885 - - 0.000 4.365 - -P值 0.568 ＜0.001 - - 1.000 ＜0.001 - -

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

從術后并發(fā)癥發(fā)生情況來看，研究組纖維性滲出膜、前房積血、一過性并發(fā)癥等總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

從傳統(tǒng)角度來說，在急性閉角型青光眼合并年齡相關性白內障患者治療中，多采用小梁切除術來形成眼外引流，使眼壓得到有效降低，但手術之后容易出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。同時，急性發(fā)作期患者因手術之后眼內環(huán)境發(fā)生變化，將會對白內障進展產生促進作用，且大部分患者手術之后需要再次實施白內障手術治療[5]。伴隨醫(yī)療技術的發(fā)展，越來越多人從晶狀體病變這一角度出發(fā)，將晶狀體因素作為臨床治療的又一關鍵。其中，白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶體植入術與房角分離術的應用取得顯著效果[6]。該術式將厚晶狀體替換成薄的人工晶體，不僅可以有效治療晶體膨脹，還可以使前房深度增加，進而使瞳孔阻滯問題得到有效處理，人工晶狀體與瞳孔緣接觸平面向后移動，對房角開放有促進作用[7-8]。術后睫狀突不再緊貼人工晶狀體周邊，房水循環(huán)通暢性增加，避免睫狀環(huán)阻滯等現(xiàn)象發(fā)生。在手術期間，超聲乳化頭的震動效應、器械對前房角黏連的機械分離，灌注/抽吸對房角附著的炎性物質或色素顆粒進行沖洗，這些都使前房角重新開放，小梁網(wǎng)濾過作用提高[9-11]。術后房水內有多種介質產生，對小梁網(wǎng)細胞外基質降解有促進作用，使房水流出量增加，眼壓降低。同時超聲乳化手術中，通過灌注液可以增加前房壓力，以充分開放房角，或分離黏連房角[12-13]。

本次研究顯示，治療后兩組眼壓均低于治療前，研究組略高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義，治療后兩組視力水平均明顯高于治療前，研究組視力水平明顯高于對照組。這主要因為小梁切除術后眼壓多數(shù)正常，但穩(wěn)定性不如白內障術后房角功能正?；颊撸委熐耙暳σ驗橛醒蹓焊呓悄に[混濁及白內障對視力的影響，視力水平一般，而術后因為小梁切除患者仍有白內障，所以視力無法得到顯著提高。同時治療后研究組前房深度大于對照組，治療后兩組前房角寬度均比治療前寬，但研究組明顯寬于對照組。正常前房深度一般以中央前房深度測量值為準，約為2.5～3.0 mm，其中小梁切除術對中央前房深度影響不大，該術式僅通過消除了瞳孔阻滯以平衡前、后房壓力，致使房角寬度增加，而白內障術后通過晶體置換，不僅消除瞳孔阻滯，加上人工晶體較自身晶體厚度薄，使虹膜后移，前房深度進一步加寬，兩者均可顯著增加。另外研究組并發(fā)癥等總發(fā)生率（37.14%）低于對照組（71.43%）。這主要是因為白內障術后一般纖維性滲出膜較小梁切除術后多，因為眼內的操作及損傷更多，而前房出血正好相反，白內障手術因為較少損傷虹膜，一般無前房出血，一過性并發(fā)癥，如一過性高眼壓及淺前房，還有脈絡膜脫離等對照組更高。

綜上所述，對急性閉角型青光眼合并年齡相關性白內障患者而言，相對于小梁切除術，白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶體植入術與房角分離術治療效果更佳。