李翔 王麗 馬媛 黃萍

代煎中藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)師開具的中藥處方要求，替患者臨時(shí)將中藥加工成湯劑的形式[1]。而中藥湯劑又是我國應(yīng)用最早，最廣泛的劑型，它可以隨證加減藥物，自古以來都是中醫(yī)治療的精髓。而中藥湯劑煎煮的優(yōu)劣又直接關(guān)乎療效?，F(xiàn)代社會(huì)，科技日新月異，生活節(jié)奏不斷加快，中藥代煎患者日益增多，許多地區(qū)開始已經(jīng)出現(xiàn)中藥代煎集中加工中心[2]，來滿足越來越多患者的需求。但是，各地代煎中藥的品質(zhì)卻良莠不齊，社會(huì)輿論不盡人意，滿意度令人堪憂。為了改善此種現(xiàn)況，進(jìn)一步提升我們的藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)，對于提高患者對代煎中藥的滿意度勢在必行。

品管圈作為一項(xiàng)優(yōu)質(zhì)的質(zhì)量管理體系，可以將同一工作現(xiàn)場，工作性質(zhì)類似的一線員工自發(fā)的組織起來，其倡導(dǎo)以人為本，共同學(xué)習(xí)和運(yùn)用品管手法，發(fā)現(xiàn)，提出和解決工作中存在問題，最終實(shí)現(xiàn)我們優(yōu)質(zhì)的質(zhì)量持續(xù)改善機(jī)制[3]。本次活動(dòng)，我們將品管圈應(yīng)用于提高門診代煎患者的滿意度，勢必也能夠更好的發(fā)現(xiàn)問題，科學(xué)的解決問題。提高代煎中藥滿意度，在疾病治療中，不僅可以充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的作用，也更進(jìn)一步推動(dòng)了我們代煎行業(yè)的穩(wěn)步前進(jìn)。選擇2018年12月—2019年1月的464例門診代煎患者及2019年5月—2019年6月的427例門診代煎患者作為研究對象，進(jìn)行對比，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2018年12月—2019年1月的464例門診代煎患者為對照組，再次隨機(jī)選擇2019年5—6月的427例門診代煎患者為試驗(yàn)組，采用問卷調(diào)查形式，調(diào)查其對門診代煎中藥的滿意度。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）代煎患者本人或家屬。（2）自愿參加本次調(diào)研。（3）自身具備基本認(rèn)知水平。在對照組中，男性224例，女性240例；年齡18～72歲，≤40歲者203例，＞40歲者261例；學(xué)歷高中及以下176例，大專及以上288例，試驗(yàn)組中，男性208例，女性219例；年齡21～75歲，≤40歲者182例，＞40歲者245例；學(xué)歷高中及以下157例，大專及以上270例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用問卷形式，調(diào)查患者滿意度。該問卷由中藥師自行設(shè)計(jì)，并咨詢院外專業(yè)人員，根據(jù)訪談對象提出的意見，在驗(yàn)證研究思路現(xiàn)實(shí)性與可行性的前提下，進(jìn)行修正完善，并對其進(jìn)行相關(guān)評價(jià)，結(jié)果顯示，該問卷具有良好的信度和效度。正式調(diào)查前，還對每位問卷發(fā)放人進(jìn)行培訓(xùn)，以保證問卷的有效性[4-5]。

對照組采取以往常規(guī)的門診代煎工作方式與流程進(jìn)行工作。

試驗(yàn)組采取品管圈干預(yù)模式：（1）組圈、主題選定與計(jì)劃擬定：先由藥師自發(fā)組成小青龍圈，推選出圈長，藥學(xué)部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。首先圈員們提出工作中的問題，進(jìn)行歸納整理，選出五個(gè)備選主題，又用了一周時(shí)間進(jìn)行短期調(diào)研，再運(yùn)用共識標(biāo)準(zhǔn)法，通過權(quán)重評分，選出本期品管圈主題為提高門診代煎患者的滿意度。運(yùn)用甘特圖，嚴(yán)格按照P：D：C：A=3：4：2：1的時(shí)間分配原則，按照每個(gè)圈員各自特點(diǎn)，分配各自適合的任務(wù)，制定活動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)繪制工作流程圖。（2）現(xiàn)況把握與目標(biāo)設(shè)定：運(yùn)用七問分析法[6]（5W2H法），在中藥房線上線下共發(fā)放問卷500份，有效回收464份，計(jì)算出門診患者的滿意度：（146×1+138×0.8+113×0.6+67×0）/464×100%=69.87%，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對問卷進(jìn)行整理，繪制出柏拉圖，根據(jù)八二法則，得出結(jié)論為81.86%，確定本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)為：代煎中藥的取藥及時(shí)性和煎藥質(zhì)量。并在我們的工作流程圖中，圈出其中的改善重點(diǎn)。接著按照圈能力計(jì)算公式，計(jì)算出圈能力為77.4%，進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1—現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=69.87%+（1-69.87%）×81.86%×77.4%=88.96%，設(shè)定目標(biāo)達(dá)成期限為2019年7月。（3）原因分析與對策擬定：圈員們運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行分析原因，并進(jìn)行歸納整理，繪制出魚骨圖，運(yùn)用五三一打分，對每條原因進(jìn)行評分，根據(jù)八二法則，選出要因。隨后，邀請了藥學(xué)部綜合目標(biāo)管理小組成員，協(xié)助圈員進(jìn)行為期兩周的真因驗(yàn)證，追蹤在整個(gè)代煎流程中，這些要因發(fā)生的頻次，再次繪制出柏拉圖，由八二法則，確定出真因。隨后，根據(jù)得出的真因，進(jìn)行對策擬定，再從經(jīng)濟(jì)性，可行性，圈能力三方面進(jìn)行對策評分，選出實(shí)行對策，再將對策進(jìn)行整合排序，確定最終對策。（4）對策實(shí)施與討論：對策擬定后，我們制定了具體的分工與計(jì)劃，運(yùn)用PDCA，將對策逐條實(shí)施，并在實(shí)施過程中，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)改進(jìn)，及時(shí)調(diào)整方向，改善后與改善前進(jìn)行數(shù)據(jù)對比，以確認(rèn)每條對策的效果，確定出有效對策。（5）效果確認(rèn)：有形成果方面：將所有被選出的有效對策統(tǒng)籌安排，統(tǒng)一實(shí)施，之后再次進(jìn)行效果確認(rèn)，此次門診代煎患者的滿意度提升，效果顯著。隨后，在工作流程圖對應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行了部分優(yōu)化。在活動(dòng)結(jié)束后，我們對患者的滿意度進(jìn)行了持續(xù)監(jiān)測，效果滿意。無形成果方面：本次活動(dòng)后，圈員們的解決問題能力，自信心，責(zé)任心，品管手法運(yùn)用能力等各方面都有了顯著提升。而在下一季度的醫(yī)院綜合滿意度調(diào)查方面，門診中藥房也有了顯著提升。（6）標(biāo)準(zhǔn)化：將有效措施進(jìn)行文件標(biāo)準(zhǔn)化，并納入到中藥房日常工作管理規(guī)范，貫徹實(shí)施。（7）檢討與改進(jìn)：圈員們對本次活動(dòng)進(jìn)行了討論，總結(jié)優(yōu)點(diǎn)，分析不足，為今后工作打下基礎(chǔ)。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

問卷中，分別選擇滿意，較滿意，一般及不滿意選項(xiàng)的患者，我們對應(yīng)評價(jià)為該患者為滿意，較滿意，一般和不滿意。

滿意度（%）=（滿意人數(shù)×1+較滿意人數(shù)×0.8+一般的人數(shù)×0.6+不滿意人數(shù)×0）/接受調(diào)查的總?cè)藬?shù)×100%。

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%。

進(jìn)步率=（改善后－改善前）/改善前×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

品管圈干預(yù)后，試驗(yàn)組發(fā)放問卷500份，有效回收427份，患者滿意度為：（214×1+184×0.8+18×0.6+11×0）/427×100%=87.12%，見表1。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%=（87.12%－69.87%）/（88.96%－69.87%）×100=90.36%，目標(biāo)達(dá)成。（目標(biāo)達(dá)成率在80%～150%均可，大于150%或者小于80%都應(yīng)做出說明）進(jìn)步率=（改善后－改善前）/改善前×100%=（87.12%－69.87%）/69.87%×100%=24.69%。

表1 兩組患者對總體代煎服務(wù)的滿意度

將未選擇滿意的患者統(tǒng)一視為不夠滿意，對兩組中患者滿意人數(shù)進(jìn)行比較，見表2，取藥及時(shí)性和煎藥質(zhì)量及發(fā)藥服務(wù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對總體代煎服務(wù)滿意的人數(shù)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者滿意人數(shù)的比較（例）

表2 （續(xù)）

3 討論

（1）傳統(tǒng)藥罐煎藥費(fèi)時(shí)費(fèi)力，患者可能不具備煎煮中藥的客觀條件，或不懂煎煮，從而影響治療效果，甚至產(chǎn)生毒副作用。而中藥代煎劑因成本低、攜帶方便、真空包裝保質(zhì)期長等優(yōu)點(diǎn)被越來越多的人認(rèn)可，呈日益增長之勢[7]。提高這部分患者的滿意度，已經(jīng)成為我們藥學(xué)服務(wù)不可或缺的重要組成部分。

（2）本次活動(dòng)中，我們發(fā)現(xiàn)，患者不滿意的部分主要集中在取藥及時(shí)性和煎藥質(zhì)量。就我院情況，在取藥及時(shí)性方面，約80%的代煎患者都要在次日取藥，當(dāng)天并不能及時(shí)服用到中藥。而煎藥質(zhì)量，自古以來就是患者十分關(guān)注的方面，但是由于中藥湯劑的個(gè)體化差異巨大，中藥代煎劑的質(zhì)量并沒有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

針對這兩點(diǎn)，本次活動(dòng)我們對從收方到病人取藥整個(gè)流程進(jìn)行考察，針對考察過程中發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，制定出圈能力所能達(dá)到的對策，對工作方式和流程進(jìn)行優(yōu)化，希望能對現(xiàn)況有所改善。具體對策安排如下：①安排專人調(diào)配，專人復(fù)核，確保代煎藥調(diào)配的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。②改變運(yùn)送方式。一般煎藥室和調(diào)配藥房都在各自區(qū)域，因此一定會(huì)牽涉到藥品運(yùn)輸問題，單位根據(jù)各自情況，合理安排運(yùn)輸。③改變排班方式，加強(qiáng)工人培訓(xùn)。煎藥室每天上班前，提前安排藥材浸泡，午間人休機(jī)不休，統(tǒng)籌安排；加大煎藥工人培訓(xùn)力度，規(guī)范操作，進(jìn)行考核，合格后方可上崗，保證煎藥質(zhì)量。④更換煎藥機(jī)器，改變煎煮方式。我院現(xiàn)已全部由一煎高壓煎煮優(yōu)化為二煎常壓煎煮，此煎煮方式完全符合中藥傳統(tǒng)煎煮規(guī)律，并符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》的要求[8-9]。⑤規(guī)范中藥浸泡環(huán)節(jié)。中藥浸泡更有利于有效成分的煎出。但此環(huán)節(jié)，常在實(shí)際工作中被忽略，因此我們對藥材的浸泡進(jìn)行規(guī)范，確保藥材浸泡率100%，浸泡時(shí)間達(dá)標(biāo)，浸泡合格率100%[10-11]。⑥加強(qiáng)科普宣傳。普通民眾對中藥煎煮流程和中藥質(zhì)量的知曉率不高。一方面，不了解代煎流程及所需時(shí)間，不明白為什么要這么久才可以取到藥；另一方面，認(rèn)為中藥煎煮時(shí)間越長越好，湯劑顏色越深越好，喝起來越濃越好，其實(shí)不然，不同類型的中藥，煎煮方法和時(shí)間各不相同。這些認(rèn)知上的誤區(qū)，對滿意度也產(chǎn)生了較大的影響。因此，加強(qiáng)科普宣傳也是提高滿意度的重要手段之一。

（3）活動(dòng)前后問卷調(diào)查時(shí)，兩組患者組內(nèi)不重復(fù)填寫；組間可以重復(fù)填寫。部分患者組內(nèi)重復(fù)填寫，因此影響問卷回收率。

（4）真因驗(yàn)證環(huán)節(jié)中，此次，特意邀請了第三方，藥學(xué)部綜合目標(biāo)考評小組成員，對代煎流程進(jìn)行暗訪，發(fā)現(xiàn)問題，找出真因。這樣可以避免霍桑效應(yīng)的產(chǎn)生[12-13]，以找到真正的原因。

（5）對于中藥代煎劑的質(zhì)量，一直沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一人一方，這一巨大的個(gè)體化差異，如何統(tǒng)一其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定出代煎劑的質(zhì)量杠桿，值得我們每一個(gè)中藥人做進(jìn)一步研究。

“急者湯也，緩者丸也”，早在商周時(shí)代就開始應(yīng)用湯劑，時(shí)至今日，湯劑仍然是中醫(yī)使用最多的劑型。湯劑的煎煮是傳統(tǒng)中醫(yī)的體現(xiàn)，隨著科技的發(fā)展，中藥代煎又是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展，如何讓現(xiàn)代化的先進(jìn)技術(shù)更好的為傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)，需要所有中醫(yī)藥人繼續(xù)努力。