謝金明

病案首頁包含了患者的主要信息，也是醫(yī)院統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)、管理患者和績效考核的重要依據(jù)，其中主要診斷更是病案首頁的主要組成部分[1]。病案首頁填寫是醫(yī)院病案管理的工作的一項重要內(nèi)容，而病案首頁質(zhì)量控制也屬于病案質(zhì)量控制的重點[2]。病案首頁的填寫質(zhì)量一方面體現(xiàn)了醫(yī)務人員的工作責任心和醫(yī)療技術(shù)水平，同時也一定程度反映了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，直接影響著醫(yī)療、教學和科研等工作。因此醫(yī)務人員有必要根據(jù)要求填寫病案首頁，不斷提高病案首頁診斷填寫質(zhì)量[3]。為此，本文將對2018年1月—2019年12月我院7 885份病案進行分析，探討加強病案首頁質(zhì)量控制前后對提高診斷填寫正確率的積極作用，為臨床如何有效提高病案首頁質(zhì)量提供參考，詳細報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在院內(nèi)病案統(tǒng)計系統(tǒng)中，隨機選取2018年1—12月未實施病案首頁質(zhì)量控制的3 850份病案，作為對照組。同時隨機抽取2019年1—12月實施病案首頁質(zhì)量控制的4 035份病案，作為觀察組。

1.2 方法

按照國際疾病分類規(guī)則和主要診斷選擇原則，分析病案首頁質(zhì)量控制前后病案內(nèi)容，評價主要診斷填寫的疾病編碼的正確情況，記錄病案首頁質(zhì)量控制前后診斷填寫正確例數(shù)，統(tǒng)計正確率。分析病案首頁診斷填寫錯誤和疾病編碼存在問題，根據(jù)分析的原因制定針對性的質(zhì)量控制措施。

1.3 觀察指標

在病案首頁診斷填寫中存在任意一項錯誤的均判定為填寫錯誤，統(tǒng)計填寫正確的病案數(shù)，對比案首頁質(zhì)量控制前后診斷填寫正確率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0分析，計量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，以（n，%）表示，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

2 結(jié)果

由結(jié)果得知，在對照組中3 850份病案中，3 658份診斷填寫正確，診斷填寫正確率為95.01%；觀察組4 035份病案中，3 955份診斷填寫正確，診斷填寫正確率為98.02%。對比質(zhì)量控制前后診斷填寫正確率，觀察組相較對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果如表1所示。

表1 對比質(zhì)量控制前后診斷填寫正確率

3 討論

病案首頁是體現(xiàn)一個醫(yī)院整體醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)，也是醫(yī)院進行各種統(tǒng)數(shù)據(jù)分析和匯總的主要來源[4]。病案首頁中包含了眾多有價值的信息，臨床醫(yī)師在填寫病案首頁信息時應嚴格按照相關(guān)規(guī)范和質(zhì)量要求，完整、細致、準確的填寫診斷內(nèi)容[5-6]。主要診斷主要指經(jīng)過綜合分析明確的造成患者住院治療的重要疾病或健康問題，主要診斷是患者住院治療的主要原因，填寫時應該遵循在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱的原則[7]。同時其他診斷中也應該根據(jù)住院治療中的實際狀態(tài)填寫。從本次研究結(jié)果看出，在診斷填寫正確率上，觀察組采取病案首頁質(zhì)量控制后相較于病案首頁質(zhì)量控制前更高，表明了通過加強病案首頁質(zhì)量控制，有利于減少診斷填寫中錯誤情況的發(fā)生，提高診斷填寫的正確率。通過落實質(zhì)量控制措施，加強臨床醫(yī)師診斷填寫的責任感，在質(zhì)控人員的不斷監(jiān)督下，給予臨床醫(yī)師質(zhì)控反饋，及時解決存在的問題，分析錯誤的原因，從而不斷提升病案首頁中診斷填寫的質(zhì)量。

在臨床醫(yī)師診斷填寫的過程中，存在的問題主要有以下幾方面：（1）病理診斷表述模糊：部分醫(yī)師在填寫病理診斷時的表述不夠清楚，過于籠統(tǒng)，未細致的描述病理診斷。例如將病理診斷填寫為膀胱腫瘤，不能從字面上明確了解屬于惡性或者良性腫瘤。（2）主要診斷依據(jù)不足：例如在患者既往史中存在腦梗死，但在此次病程中未分析和描述腦梗死，同時欠缺相關(guān)的輔助檢查依據(jù)，不能有效判斷疾病。（3）疾病位置描述不清：例如患者為肱骨骨折，但未詳細說明屬于上中下部位骨折。同時也未描述出骨折類型和附近部位損傷狀態(tài)。（4）主要診斷和治療不符：例如患者為腦血管疾病后遺癥，需要進行肢體功能康復訓練，但主要診斷中仍填寫為相關(guān)腦血管疾病。（5）不規(guī)范的簡寫：部分醫(yī)師根據(jù)自己習慣使用自創(chuàng)的簡寫名稱，交由他人查閱時增加了識別的難度。（6）診斷填寫過于簡單：例如填寫為顱內(nèi)傷，但未詳細描述顱內(nèi)損傷的情況，容易造成誤會。除此之外，在疾病編碼的填寫中也存在較多的問題，主要有以下幾點。（1）編碼員相對欠缺專業(yè)的臨床疾病知識，當醫(yī)師說出診斷名稱后無法準確理解。例如腦梗死后腦出血，屬于出血性腦梗死，并不是腦梗死和腦出血兩種獨立疾病，繼而混淆編碼。（2）部分編碼員對于編碼規(guī)則未熟悉掌握，主要通過計算機進行編碼的檢索。例如對于后交通動脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血而言，在臨床診斷中一般會將其分為后交動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩個診斷，編碼員按照臨床醫(yī)師的臨床診斷直接在計算機中檢索出兩個疾病的編碼，未遵循合并編碼的規(guī)定。

根據(jù)病案首頁主要診斷填寫和編碼工作中存在的問題，分析出現(xiàn)問題的原因，提出以下相關(guān)的質(zhì)量控制措施。（1）加強對醫(yī)師的管理：臨床醫(yī)師是填寫主要診斷的主要人員，直接影響了診斷填寫的質(zhì)量。因此為了保證病案質(zhì)量控制水平，應首先加強臨床醫(yī)師的管理，從專業(yè)能力和職業(yè)態(tài)度入手[8]。針對臨床醫(yī)師診斷填寫時存在的診斷依據(jù)不足和診斷不準確等問題，主要由醫(yī)務部進行管理培訓，針對主要診斷和治療不符等問題，主要由病案室進行管理。在對臨床醫(yī)師培訓的過程中，重點關(guān)注經(jīng)常出現(xiàn)的問題的醫(yī)師和新上崗的醫(yī)師，加強專業(yè)培訓，提升業(yè)務水平。同時在培訓部門中設立質(zhì)控監(jiān)管人員，建立網(wǎng)絡交流平臺，促進各個培訓科室之間的交流。設置病案室、醫(yī)務部、質(zhì)控科、醫(yī)保辦等多科聯(lián)動制度，每一周定時抽查臨床病區(qū)的病案資料。除此之外，醫(yī)保辦負責對臨床醫(yī)師進行醫(yī)保政策的指導，講解正確診斷填寫的重要作用，合理填寫主要診斷不僅影響治療成本，也影響醫(yī)院效益，提高臨床醫(yī)師的思想認識，從而增強工作責任感[9]。加強病案首頁信息填寫方面的學習使住院醫(yī)師對病案首頁填寫的相關(guān)要求，熟悉病案首頁的填寫要領。在加強病案首頁信息填寫方面應該制定系統(tǒng)的病案首頁信息填寫方面的培訓計劃，由淺入深，由一般到具體。學習方式可以是多種形式，既可以進行現(xiàn)場培訓，面對面交流；也可以通過印發(fā)病案首頁填寫知識手冊等進行有關(guān)知識的傳播；同時可以利用手機、網(wǎng)絡等各種新型快捷的方式實時進行病案首頁填寫知識的學習與交流。（2）加強對編碼員的管理：編碼員的工作主要是通過ICD-10編碼將臨床診斷在病案首頁中以編碼的形式進行展現(xiàn)，因此編碼員的業(yè)務能力對病案首頁質(zhì)量控制具有重要影響，需要加強對編碼員的管理培訓[10]。對于編碼員缺乏臨床專業(yè)知識，應該邀請臨床醫(yī)師到病案室中進行專業(yè)講解，同時編碼員深入各個臨床科室，觀看臨床診斷，提高認知[11]。積極運用案例教學法，在編碼中插入實際病例，不斷加深臨床知識。同時平常熟練掌握常見疾病編碼的查找步驟，以計算機為輔，嚴格按照查找步驟進行查找。（3）設置考核機制：建立考核制度是提高病案首頁質(zhì)量控制中不可或缺的環(huán)節(jié)。醫(yī)務部應每個月上報病案首頁質(zhì)量控制表，主要內(nèi)容包含診斷填寫和手術(shù)操作填寫。質(zhì)控科根據(jù)病案管理質(zhì)量控制表，以診斷填寫錯誤作為處罰的標準[12]。同時質(zhì)控科設置三級質(zhì)量控制體系，將編碼和錄入工作單獨分離，其中1級質(zhì)量控制為編碼人員，檢查編碼填寫的準確性。2級質(zhì)量控制為科室質(zhì)量控制人員，負責定期抽取病案資料，填寫質(zhì)量控制表。3級質(zhì)量控制為科室質(zhì)量控制小組，隨時檢查編碼和病案錄入質(zhì)量[13]。完善考核機制，建立監(jiān)督檢查制度，定期進行病案首頁填寫相關(guān)知識的考核，定期發(fā)布檢查反饋情況，將醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量的考核結(jié)果納入年度考核，考核結(jié)果直接與醫(yī)師外出學習、進修以及職稱晉升相聯(lián)系，促進病案首頁質(zhì)量的不斷提升[14]。（4）完善激勵制度：制定醫(yī)院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量的獎勵措施，完善獎勵要素，逐漸形成認真填寫病案首頁的良好氛圍，不斷提高病案首頁填寫質(zhì)量[15]。醫(yī)院管理部門通過完善激勵制度，充分利用多種激勵手段激發(fā)醫(yī)務工作者的積極性，諸如自我價值實現(xiàn)、被尊重和信任、有利于晉升和個人的成長計劃等，并運用激勵機制促使員工以認真填寫病案質(zhì)量的行為作為回報，從而提高病案的填寫質(zhì)量，把認真填寫病案首頁質(zhì)量作為一種習慣，形成認真填寫病案首頁信息的良好氛圍[16]。（5）建設電子病案首頁信息平臺：通過加強建設電子病案首頁信息平臺，能夠有效減輕病案首頁填寫的工作量，提升病案首頁填寫工作效率，有利于提升病案首頁填寫質(zhì)量[17]。在提高電子病案首頁的信息平臺服務方面，應該把是否有利于病案首頁填寫所需要的數(shù)據(jù)進行共享，是否有利于提高病案首頁信息的填寫效率，是否能夠?qū)Σ“甘醉撎顚懙母鱾€項目進行質(zhì)控作為電子病案首頁信息平臺的服務水平高低的評價標準，在提供病案首頁填寫便捷服務的同時應該兼顧病案首頁數(shù)據(jù)保密性和完整性[18]。

綜上所述，根據(jù)病案首頁診斷填寫中存在的問題制定針對性的干預措施，強化質(zhì)量控制，有利于增強診斷填寫水平，改善臨床疾病編碼質(zhì)量，從而提高診斷填寫正確率，提升醫(yī)療水平。