王金吉

隨著醫(yī)保付費制度的深入改革，國家醫(yī)療保障局對醫(yī)保結(jié)算清單各項的規(guī)范填寫，進行了詳細說明和指導，這進一步促進了疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費在全國范圍內(nèi)的推廣及應(yīng)用，DRGs付費的實施離不開“病案首頁”，醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單的設(shè)計思路也主要取自“病案首頁”。病案首頁數(shù)據(jù)的重要作用日益凸顯，越早意識到其重要性，越早對其進行干預改進，對醫(yī)院的運營和發(fā)展越有利。另一方面，2019年國家啟動三級公立醫(yī)院績效考核，考核的55個指標，其中國家級指標26項，從病案首頁提取數(shù)據(jù)的指標有7項，占26項國家級指標的26.92%，績效考核結(jié)果決定醫(yī)院在全國的排名[1]。因此，病案首頁數(shù)據(jù)直接影響到醫(yī)院的“錢袋子”和“面子”，提高病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量勢在必行。

1 當前病案首頁數(shù)據(jù)填寫存在的問題

我院自2012年開始啟用2011年版病案首頁，并且在2016年國家公布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》[2]與《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制標準》[3]后質(zhì)控科等職能部門會定期開展病案首頁填寫培訓，但是通過日常病案首頁數(shù)據(jù)審核以及近兩年常規(guī)上傳病案首頁數(shù)據(jù)至全國三級公立醫(yī)院病案首頁采集系統(tǒng)以后，病案首頁數(shù)據(jù)填寫準確性不斷在改進，但是仍是存在填寫不準確的問題。

1.1 系統(tǒng)問題

病案首頁填寫的系統(tǒng)問題主要是某些字段可以通過系統(tǒng)邏輯判斷填寫是否對錯或者字段信息可以直接提取，即信息化程度不夠?qū)е聼o法發(fā)現(xiàn)填寫不準確的問題[4-5]。主要體現(xiàn)在無法實現(xiàn)字段本身填寫準確的校驗或者字段與字段之間的校驗，例如：身份證校驗問題、性別與疾病編碼的校驗、年齡與新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量填寫的校驗等等；系統(tǒng)問題另外一方面是不夠智能導致格式不規(guī)范，例如某個字段有的是字典庫選擇代碼，有的是手寫代碼，手寫代碼常常導致后臺無數(shù)據(jù)，格式不規(guī)范也有可能導致后臺存儲的數(shù)據(jù)混雜，從而導致數(shù)據(jù)獲取的遺漏。

1.2 人為因素

病案首頁填寫的人為因素問題主要指無法通過信息系統(tǒng)校驗或邏輯判斷填寫對錯，歸結(jié)為填寫主觀性問題，主要體現(xiàn)在病案首頁數(shù)據(jù)錯填、漏填、填寫不準確等等。例如：主要診斷與主要手術(shù)操作填寫錯誤，主要手術(shù)與主要診斷不一致，遺漏某些其他診斷、其他手術(shù)操作名稱等；再比如：是否有出院后31 d再入院計劃，醫(yī)師需根據(jù)離院方式、病情進展程度、患者意愿、患者經(jīng)濟方面等等多方面判斷，再仔細填寫，該空格填寫錯誤直接影響出院后非計劃再入院指標值。

2 基于“一動力三循環(huán)”管理模式的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提高模式

“一動力三循環(huán)”管理模式是黃發(fā)云等[6-7]根據(jù)人體血液循環(huán)系統(tǒng)的心臟、肺循環(huán)、腦循環(huán)和主要循環(huán)分別比作醫(yī)療質(zhì)量管理模式的動力源、創(chuàng)新環(huán)、決策環(huán)和目標環(huán)，形象闡述了動力源“我是誰”，在決策環(huán)的支撐下“做什么”，為了達到目標環(huán)“為了誰”，通過創(chuàng)新環(huán)“怎么做”的創(chuàng)新思路，并且在整個管理機制中加入反饋機制，從而使整個管理思路形成一個閉環(huán)，為了達到提高病案首頁質(zhì)量的目的，文章提出基于“一動力三循環(huán)”管理模式的“雙質(zhì)控”法來提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2.1 動力源

提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的動力源是由臨床、病案、財務(wù)、信息、質(zhì)控這五個部門組成的團隊，從臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病案首頁到財務(wù)費用歸類清楚，再到病案室編碼人員對疾病和手術(shù)操作進行分類編碼，并且質(zhì)控部門在各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)控。各部門各司其職，完成首頁書寫、編碼、費用分類、質(zhì)控到最后病案首頁數(shù)據(jù)的利用。

2.2 目標環(huán)

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高，選取三級公立醫(yī)院績效考核病案首頁數(shù)據(jù)利用來說，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量不單單是通過對每個字段的邏輯審核、校對來提高上傳達標率，更重要的是提高首頁數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量，即國家通過首頁上傳提取的指標數(shù)據(jù)值，例如入院途徑填寫直接影響日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例和擇期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的值，邏輯校驗無法判斷填的對不對，醫(yī)務(wù)人員填寫正確與否直接關(guān)系到具體指標值。因此我們的目標環(huán)是通過動力源各部門協(xié)作，書寫一份高質(zhì)量的病案首頁，發(fā)揮病案首頁數(shù)據(jù)的作用。

2.3 創(chuàng)新環(huán)

為了真正達到提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的目標，以“決策環(huán)”為導向，即國家制定的一系列病案首頁相關(guān)政策，融合“創(chuàng)新環(huán)”，引入“雙質(zhì)控”法——智能質(zhì)控和人工質(zhì)控。

2.3.1 智能質(zhì)控 針對病案首頁數(shù)據(jù)填寫存在的系統(tǒng)問題，我們引用“雙質(zhì)控”法中的智能質(zhì)控，包括完善必填項、邏輯校驗、格式標準化等[7-11]。一是完善必填項，完善必填項一方面是必填項不能為空，另一方面是針對不能填寫“-”的字段進行限制；二是進行邏輯校驗，盡可能完善字段與字段之間的邏輯校驗，比如身份證與出生日期、年齡、性別的校驗，年齡與新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量的校驗、部分疾病編碼的校驗，性別與部分疾病編碼的校驗等等，邏輯校驗在醫(yī)師填寫首頁的時候即可發(fā)現(xiàn)問題，從源頭上發(fā)現(xiàn)問題，減少病案首頁回退概率；三是格式標準化，采用標準字典庫，能自動獲取的字段自動獲取，比如郵政編碼在地址省市縣填完以后系統(tǒng)自動生成，減少手工書寫帶來的錯誤。

2.3.2 人工質(zhì)控 人工質(zhì)控是針對人為因素問題提出的，主要從科室和醫(yī)院兩個層面來對病案首頁進行質(zhì)控。開展人工質(zhì)控的前提首先應(yīng)培養(yǎng)具備專業(yè)素質(zhì)的人才，尤其兼具編碼、統(tǒng)計與臨床專業(yè)知識的人才，通過檢閱病案記錄、核對診斷填寫，并且運用醫(yī)學統(tǒng)計知識，對病案首頁填寫進行把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題、改進問題進而解決問題。

科室質(zhì)控要求病歷書寫者參加首頁填寫培訓，明確每個字段的書寫格式，病歷書寫者參與書寫考核；科室質(zhì)控員在病歷提交前進行審核，尤其是診療信息填寫的審核。

醫(yī)院層面的質(zhì)控主要是病案部門和質(zhì)控部門的質(zhì)控。病案室質(zhì)控著重參與疾病與手術(shù)操作編碼準確性的審核以及對醫(yī)師疾病與手術(shù)操作名稱書寫是否正確的審核[12-15]。病案人員應(yīng)不斷加強臨床知識、疾病與手術(shù)操作編碼知識的學習，提高編碼準確性；為提高醫(yī)師疾病與手術(shù)操作名稱書寫的準確性，采取各種方式包括微信群解答、問題反饋、開展醫(yī)師疾病與手術(shù)操作填寫的培訓等等。質(zhì)控部門則應(yīng)加強首頁填寫培訓，并且有相應(yīng)的質(zhì)量評價反饋體系及落實整改措施。為了提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的積極性，該院也積極開展優(yōu)秀病歷評比活動及疑難病歷討論評比活動，對優(yōu)秀病歷給予適當獎勵；在給予獎勵的同時也應(yīng)對不重視首頁書寫的人員給予一定懲罰，全方位調(diào)動參與病案首頁書寫人員的積極性、責任性。

“雙質(zhì)控”法應(yīng)該是比較全面的首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控方法，智能質(zhì)控對病案首頁數(shù)據(jù)進行客觀質(zhì)控，能夠?qū)崟r、全面的質(zhì)控，從源頭上發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常并對之進行修改，在確保數(shù)據(jù)準確性的前提下也提高醫(yī)務(wù)人員工作效率；人工質(zhì)控是主觀質(zhì)控，彌補智能質(zhì)控無法校驗的項目。智能質(zhì)控法與人工質(zhì)控法互相補充，提高病案首頁數(shù)據(jù)填寫的及時性、完整性、準確性。

3 成效與反饋

3.1 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控初步成效

通過運用“一動力三循環(huán)”管理模式的“雙質(zhì)控”法，初步達到提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的效果。表1是對病案首頁數(shù)據(jù)填寫進行智能質(zhì)控的效果，選取三個比較常見的字段：身份證號碼校驗錯誤、新生兒出生體質(zhì)量漏填錯填、主診斷入院病情為空，分別對2019年1—5月份及2020年1—5月兩個時間段的錯誤率進行統(tǒng)計，可以看出智能質(zhì)控以后，錯誤率分別從2019年的0.52%、0.49%、0.50%下降到2020年同時間段的0.08%、0.16%、0.13%；表2是對病案首頁數(shù)據(jù)填寫進行人工質(zhì)控的效果，也是選取幾個比較常見的錯誤字段：剖宮產(chǎn)手術(shù)順序填寫錯誤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)順序填寫錯誤、子宮內(nèi)粘連主操作順序填寫錯誤三個字段，也是對2019年1—5月及2020年1—5月兩個時間段的填寫錯誤率進行統(tǒng)計，從最后一列也可以看出字段填寫錯誤率分別從2019年的0.82%、12.02%、17.42%下降到2020年的0.41%、5.07%、4.15%。

表1 智能質(zhì)控前后部分字段錯誤率對比

表2 人工質(zhì)控前后部分字段錯誤率對比

3.2 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控反饋機制

通過運用“一動力三循環(huán)”管理模式的“雙質(zhì)控”法對病案首頁數(shù)據(jù)進行質(zhì)控，病案首頁數(shù)據(jù)填寫錯誤率下降，但還是未能達到達標率100%，這就需要不斷的完善信息系統(tǒng)，不斷加強培訓、學習、整改，從而使病案首頁數(shù)據(jù)更加系統(tǒng)化、專業(yè)化、精準化。在達到“目標環(huán)”的同時，也不斷的反饋問題，一般問題立即解決，遇到新問題、新標準，再反饋給“動力源”，依托“決策環(huán)”，重新進入“創(chuàng)新環(huán)”，進一步持續(xù)改進，從而使病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控形成一個閉環(huán)，見圖1。

圖1 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量質(zhì)控的閉環(huán)管理

4 總結(jié)

病案首頁數(shù)據(jù)高度濃縮了患者本次住院的患者信息、住院信息、診療信息、費用信息，是一份完整的簡要病歷資料，病案首頁數(shù)據(jù)填寫的準確性直接影響到病案統(tǒng)計、醫(yī)院管理、醫(yī)院評價、臨床科研數(shù)據(jù)的準確性。文章通過目前病案首頁數(shù)據(jù)存在的問題，運用“一動力三循環(huán)”醫(yī)療質(zhì)量管理模式，采用“雙質(zhì)控”法對病案首頁數(shù)據(jù)進行智能質(zhì)控和人工質(zhì)控，一定程度上提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。但是深入質(zhì)控仍是有很多改進的空間，系統(tǒng)問題可以加大醫(yī)院信息化的投資力度，不斷完善，系統(tǒng)無法完善的需要人工改進、人工審核質(zhì)控的，這就需要各部門互相配合，提高認識，責任到位，共同努力，加強病案首頁質(zhì)量管理，保證住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。