劉 佳 沈蕾蕾 陳桂平

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院免疫風(fēng)濕科，江蘇淮安 223300

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于全身免疫性疾病的一種，主要表現(xiàn)為患者的手指、足趾等小關(guān)節(jié)出現(xiàn)對稱性、慢性的炎癥反應(yīng)，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能喪失等結(jié)果，目前臨床上尚無特效療法[1]。老年患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，長時間的病痛折磨不僅會造成不可逆性損害，造成極大的疼痛，對于患者的生活質(zhì)量也會造成明顯降低[2]。護理措施是在治療期間可緩解患者臨床癥狀的重要基礎(chǔ)，常規(guī)的護理措施主要核心是患者的病情變化，以及生命體征等數(shù)據(jù)的分析，護理措施較為單一，且對于患者的生理、心理掌握并不全面，不具備結(jié)構(gòu)性和層次性，這也導(dǎo)致常規(guī)護理事倍功半的原因[3-4]。互聯(lián)網(wǎng)電子病歷是近幾年臨床上使用極為廣泛的一種醫(yī)療系統(tǒng)，可對數(shù)量極多的患者病歷進行有效的整理收集，并方便隨時查閱，而在其大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，對護理措施進行結(jié)構(gòu)建立，明確護理步驟及要求，以進一步提升患者的臨床護理質(zhì)量，但目前臨床上結(jié)構(gòu)式護理與電子病歷的研究較少。本研究主要針對互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)式護理對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎老年患者的臨床價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年5 月江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院收治的老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者90 例，根據(jù)患者入院順序依次將其分為研究組和對照組，每組各45 例，研究組中女27 例，男18 例；年齡48～72 歲，平均（66.65±2.11）歲；平均病程（5.62±1.25）年；文化水平：高中及以下31 例、大專及以上14 例；月收入水平：≤4000 元29 例、＞4000 元16 例。對照組中女28 例，男17 例；年齡48～73 歲，平均（67.15±1.98）歲；平均病程（6.02±0.82）年；文化水平：高中及以下30 例、大專及以上15 例；月收入水平：≤4000 元28 例、＞4000 元17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性?；颊吆图覍僦獣员狙芯壳抑橥?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②認(rèn)知功能正常；③患者自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙；②合并免疫系統(tǒng)疾??；如結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；③合并其他器官器質(zhì)性病變；④同時參與其他研究；⑤合并其他器官衰竭。

1.2 護理方法

對照組接受常規(guī)護理干預(yù)：檢測患者生命指標(biāo)變化，指導(dǎo)患者用藥，進行不定期健康宣講，解答患者疑問。

研究組接受互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)式護理干預(yù)。

1.2.1 互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)設(shè)計 在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下，建立電子病歷系統(tǒng)，通過對大量臨床真實數(shù)據(jù)的收集，進行詳細(xì)的病歷數(shù)據(jù)分類，建立有序的病歷數(shù)據(jù)庫，醫(yī)護人員可在登錄后對相關(guān)數(shù)據(jù)進行查詢；系統(tǒng)中不僅根據(jù)不同疾病進行病歷分類，同時也包括不同疾病的護理評估、護理問題分析及護理措施分析等模塊。

1.2.2 結(jié)構(gòu)式護理模塊制訂 在電子病歷的支持下，搜索老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護理相關(guān)所有主題內(nèi)容，并在高年資護士長的指導(dǎo)下進行護理模塊制訂，確定模塊包括心理護理、用藥護理、疼痛護理、康復(fù)運動護理、飲食護理五大模塊。

1.2.3 結(jié)構(gòu)式護理模式學(xué)習(xí) 由高年資護士長根據(jù)電子病歷數(shù)據(jù)以確定的護理模塊進行教學(xué)課件制作，并通過課件組織護理人員進行學(xué)習(xí)，說明結(jié)構(gòu)式護理的實際內(nèi)容以及實施方式，并于電子病歷中尋找典型病歷，進行護理模塊的講解，確保所有上崗護理護士的專業(yè)性。

1.2.4 結(jié)構(gòu)式護理模式實施 ①心理護理：老年患者因身體、環(huán)境等因素的影響，情緒多變且易怒易躁，這對于患者的治療依從性、康復(fù)訓(xùn)練等均會造成不小的影響。因此護理人員需要增加與患者的接觸次數(shù)，并調(diào)整溝通方式，降低患者的排斥心理，獲得患者的信任，逐漸改善護患關(guān)系，借助家屬幫助，分享患者感興趣的事物，促使患者擁有積極的人生態(tài)度和興趣；為患者營造良好的休養(yǎng)環(huán)境，保證患者每日心情愉悅。②用藥護理：護士需要為患者講解按時用藥的重要性，同時對于效果發(fā)揮較為緩慢的藥物，需要提前對患者進行強調(diào)，說明藥物只有堅持服用才能發(fā)揮藥效，不可自行改變藥物用量、用藥時間等；由于大部分老年患者的記憶力出現(xiàn)減退，因此需要護理人員使用較為醒目的標(biāo)志物為患者記錄，以及強調(diào)藥物的使用時間及用量等，并隨時觀察患者用藥后的各項反應(yīng)。③疼痛護理：對患者的疼痛程度進行評估，并為患者選擇合適的藥物，除此之外，可選擇理療方式減輕疼痛，包括熱敷、按摩，以及熱水浴等方式，在護理過程中一旦患者出現(xiàn)不適則需要立即通知并更換干預(yù)方式；④康復(fù)運動護理：康復(fù)運動前，需要向患者以及家屬說明康復(fù)運動對于恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能的重要性，引起患者及其家屬重視的基礎(chǔ)上進行康復(fù)運動方法講解，制訂適應(yīng)的運動量，并逐漸進行增加；引導(dǎo)患者進行手指練習(xí)，患者手指用力擴張，手掌指關(guān)節(jié)不可彎曲，同時患者需要握緊除拇指外的其他指關(guān)節(jié)；患者雙手進行交叉互握，同時交換用力，使患者的腕關(guān)節(jié)屈曲背伸；患者平臥在床上，進行膝關(guān)節(jié)伸直，同時抬起患側(cè)膝蓋，向胸前方屈曲，雙手抱住膝蓋盡量靠近胸前，維持10 s；患者練習(xí)初期，需要護士在旁協(xié)助，同時需要注意運動量的掌握，避免出現(xiàn)負(fù)荷過重，造成患者損傷的情況。⑤飲食護理：大部分老年患者的食欲下降嚴(yán)重，為確保患者營養(yǎng)充足，患者需要多補充蛋白質(zhì)，并避免過于刺激、油膩食物的攝入。

1.3 研究指標(biāo)

在術(shù)后1 個月統(tǒng)計兩組患者疼痛程度、生活質(zhì)量及服用藥物依從性。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組患者的疼痛程度進行評估，疼痛程度分為0～10，0 表示無疼痛感，10 表示劇烈疼痛[6]。使用健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey，SF-36）評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理機能、生理職責(zé)、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康共8 個維度，單項評分滿分為25 分，總分為200 分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正比，且該量表Cornbach’s α 系數(shù)為0.89[7]。Morisky 服藥依從性量表（Morisky adherence questionnaire，MAQ），該量表主要包括“您是否有忘記服藥的經(jīng)歷”“您是否有不重視服藥的時候”“當(dāng)您自覺癥狀改善時，是否有過停藥”“當(dāng)您用藥后自覺癥狀更壞的時候，是否有過停藥”4 個條目，各條目以是否作答，分別記為0 分和1 分，分?jǐn)?shù)越高說明依從性越好，且該量表Cornbach’s α系數(shù)為0.81[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分、依從性評分比較

研究組疼痛評分低于對照組，依從性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛評分、依從性評分比較（分，）

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較

研究組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是我國目前極為常見的慢性免疫性疾病的一種，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多為中老年[9]。隨著病情發(fā)展，患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫、畸形，以及疼痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)職垼颊呱钯|(zhì)量不斷降低[10-13]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎老年患者的治療難度較大，且需要較長的時間，在這期間需要科學(xué)有效的護理措施進行配合，才能有效保證患者的治療效果及患者的生活質(zhì)量[14]。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的護理重點，一是加強患者的治療依從性，確保治療方案的順利實施；二是降低患者的疼痛程度，緩解患者疼痛下的負(fù)性情緒，改善患者的生活質(zhì)量[15-17]。結(jié)構(gòu)式護理模式需要對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者相關(guān)的護理案例及知識進行了解和掌握，通過集體解讀的方式對護理項目的實施依據(jù)及實施目的進行掌握，通過護理模塊的形式，確保護理人員可以正確地組織護理措施，提升對患者的護理質(zhì)量[18-19]?；ヂ?lián)網(wǎng)電子病歷，是建立在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，對大量病歷數(shù)據(jù)進行收集和整理，是病歷數(shù)據(jù)的系統(tǒng)化，便于醫(yī)護人員對臨床各項病歷數(shù)據(jù)的檢索、評價和處理[20]。本研究中，研究組的疼痛評分及患者的治療依從性評分優(yōu)于對照組；研究組患者的生活質(zhì)量評分要明顯優(yōu)于對照組。在互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基礎(chǔ)上實施的結(jié)構(gòu)式護理，對護理模塊進行制作后，合理對護理模塊與實際護理環(huán)境相結(jié)合[21-22]，并將與實際護理環(huán)境不符、有效性證據(jù)不足，以及重復(fù)出現(xiàn)的護理措施進行剔除，并最終建立一套結(jié)構(gòu)式護理模式，適用于老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者[23]。結(jié)構(gòu)式護理模式，可以對護理方案作出科學(xué)適宜的依據(jù)說明，有效引導(dǎo)患者對治療及護理工作進行理解和認(rèn)可，并進一步提高患者的依從性[24]；同時可以以全面的護理視角、細(xì)致的護理活動及科學(xué)有序的護理決策，進一步促使患者感受真正的護理服務(wù)，并借此緩解患者的疼痛感，提升患者的生活質(zhì)量[25]。

綜上所述，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎老年患者接受互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)式護理干預(yù)，可以促進療效和緩解疼痛，進而間接改善生活質(zhì)量。