國 鄭 師 彬 王從安 王 洋 周佳惠

1.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院康復(fù)科，遼寧阜新 123000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院康復(fù)科，山東濟(jì)南 250031；3.山東省醫(yī)藥生物技術(shù)研究中心中醫(yī)骨傷科，山東濟(jì)南 250062

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由出血性卒中、缺血性卒中和腦區(qū)低灌注腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征，多發(fā)于老年人[1]。臨床尚無確切的能夠改善患者整個(gè)病程的治療方法，以往臨床治療VD 多應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平，其不僅可減輕缺血區(qū)域鈣超載，還可擴(kuò)張腦部血管，改善微循環(huán)，進(jìn)而阻止疾病進(jìn)展[2]。近些年，通過中西醫(yī)結(jié)合治療VD，療效顯著提高。中醫(yī)認(rèn)為，VD 屬于“癲疾”“健忘”“呆病”等范疇，認(rèn)為脾腎虧虛為發(fā)病之本，痰瘀阻滯為發(fā)病之標(biāo)，故中醫(yī)治療主張溫脾、化痰、開竅為宜[3]。溫脾通絡(luò)開竅湯具有開竅醒神、溫脾通絡(luò)之效，恰合病機(jī)[4]。研究表明[5]，針刺作為非手術(shù)治療方法中的一種，可改善VD 患者腦缺血區(qū)的血供，對(duì)VD 的治療具有一定效果。遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的部分VD 患者經(jīng)常規(guī)西藥、溫脾通絡(luò)開竅湯與針刺聯(lián)合治療，取得了較滿意的效果。1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年3 月我院收治的113 例老年VD 患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（56 例）和實(shí)驗(yàn)組（57 例）。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案》[6]；②中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]痰濁阻竅型的診斷，主癥，智能減退、頭重如裹、納呆脘脹、痰多吐涎，次癥，神情呆板，沉默少言，形體肥胖，動(dòng)作遲緩，肢體困重，脘悶不饑，泛惡欲嘔，苔白膩，脈滑數(shù)；③經(jīng)核磁共振、CT 檢查腦內(nèi)有病灶；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史；②腦血管病以外其他腦器質(zhì)性病變所致的假性癡呆；③重要臟器功能不全；④對(duì)本研究用藥存在禁忌證。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組給予阿托伐他?。ū本h典制藥有限公司，規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20171209），口服，10 mg/次，1 次/d；尼莫地平（哈藥集團(tuán)三精制藥四廠有限公司，規(guī)格：30 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20171121），口服，30 mg/次，3 次/d；抗血阿司匹林腸溶片（鄭州永和制藥有限公司，規(guī)格：50 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20171207），口服，100 mg/次，1 次/d，聯(lián)合針刺治療。針刺治療方法如下：主穴包括百會(huì)穴、神闕穴、太溪穴，配穴包括四神聰穴、啞門穴、三陰交穴、豐隆穴?；颊呷∽?，皮膚常規(guī)消毒后，采用毫針（規(guī)格：0.35 mm×40 mm）針刺，全部穴位針刺得氣后留針40 min，每天1 次。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予溫脾通絡(luò)開竅湯治療，組方如下：黃芪30 g，益智仁、三七、石菖蒲、何首烏、杜仲、絞股藍(lán)各10 g，肉桂6 g，肉蓯蓉15 g，上述藥材加500 ml 水煎煮至200 ml，早晚分服。兩組均治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療后的臨床療效；②簡明精神狀態(tài)（mini-mental state examination，MMSE）量表[8]、長谷川癡呆量表（hasegawa dementia scale，HDS）[9]、日常活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）量表[10]評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能、癡呆癥狀及日常生活自理能力。其中HDS 評(píng)估內(nèi)容主要包括常識(shí)、記憶力、計(jì)算、定向及物體銘記，分?jǐn)?shù)越高，智能越高。MMSE 含6 個(gè)維度，包括注意力、計(jì)算力、回憶力、定向力、視空間記憶力及語言能力，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。ADL 共56 分，包括軀體生活自理能力量表、工具使用能力量表，得分越高，生活自理能力越好；③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率；④依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，癥狀包括頭重如裹、智能減退、納呆脘脹、沉默少言、動(dòng)作遲緩、泛惡欲嘔，按嚴(yán)重程度無、輕、中、重分別記為0、1、2、3 分。記錄并比較兩組治療前后的中醫(yī)癥狀積分；⑤治療前后抽取患者空腹靜脈血5 ml，經(jīng)3800 r/min離心11 min（離心半徑10 cm），分離上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白細(xì)胞介素-6（inter leukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，嚴(yán)格遵守試劑盒（美國R＆D公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170719）說明書進(jìn)行操作。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，癥狀、體征消失，療效指數(shù)≥95%；顯效，癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)70%～＜95%；有效，癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)30%～＜70%；無效，臨床癥狀未見改善甚至加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?治愈+顯效+有效。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組頭痛如裹、智能減退、納呆腕脹、沉默少言、動(dòng)作遲緩、泛惡欲嘔積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組頭痛如裹、智能減退、納呆腕脹、沉默少言、動(dòng)作遲緩、泛惡欲嘔積分均降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.3 兩組治療前后相關(guān)量表評(píng)分比較

治療前，兩組MMSE、HDS、ADL 量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MMSE、HDS、ADL 量表評(píng)分均升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后相關(guān)量表評(píng)分比較（分，）

表4 兩組治療前后相關(guān)量表評(píng)分比較（分，）

注：MMSE：簡明精神狀態(tài)；HDS：長谷川癡呆量表；ADL：日?；顒?dòng)能力

2.4 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組血清IL-6、TNF-α、VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清IL-6、TNF-α 水平均降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組VEGF 水平升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（ng/L，）

表5 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（ng/L，）

注：IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組嘔吐1 例、腹瀉3 例、惡心和畏食各2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%（8/56）；實(shí)驗(yàn)組畏食1 例、腹瀉2 例、惡心和嘔吐各3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.79%（9/57）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

近年來，我國人口老齡化問題日益加劇，VD 發(fā)病率呈遞增趨勢[11]。VD 的發(fā)病與缺血缺氧類疾病、血栓栓塞類疾病、出血類疾病、微小血管病變等因素有關(guān)[12]。臨床治療多以早期預(yù)防腦血管病變?yōu)橹?，如西醫(yī)常用降脂、降壓、抗血小板凝聚等藥物進(jìn)行對(duì)癥支持治療[13]。中醫(yī)認(rèn)為，VD 病位在脾腎，主要是由于患者年邁體虛、脾腎虧虛，引起經(jīng)脈瘀阻、血流不順。其中痰是機(jī)體臟腑水液代謝障礙引起的病理產(chǎn)物；瘀為血液循行遲緩和不流暢的一種病理狀態(tài)，其推動(dòng)靠氣，而氣與血相輔相成，血瘀引起氣滯，痰瘀閉阻，導(dǎo)致心神阻滯，引起患者神思欠敏、遇事善忘的癥狀，日久則形成VD[14]。故臨床認(rèn)為痰瘀是導(dǎo)致VD 的主要病理原因，治療該病應(yīng)以化痰祛瘀、通絡(luò)開竅為主。溫脾通絡(luò)開竅湯由吳林教授總結(jié)前人和自身“治未病”經(jīng)驗(yàn)得來。有實(shí)驗(yàn)研究[15]表明，溫脾通絡(luò)開竅湯可明顯改善阿爾茨海默病模型大鼠的記憶功能。VD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，為了獲取更好的療效，通常會(huì)采取多種方案聯(lián)合治療。針刺作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種治療方式，操作簡單，適應(yīng)證廣泛，效果備受認(rèn)可。

本研究提示，實(shí)驗(yàn)組治療后的臨床療效、中醫(yī)證候積分和各相關(guān)量表評(píng)分情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示針刺聯(lián)合溫脾通絡(luò)開竅湯可迅速改善老年VD 患者的臨床癥狀，提高生活能力、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能，療效確切。分析其原因，尼莫地平是改善腦循環(huán)的常用藥物，可緩解細(xì)胞內(nèi)的鈣超載，發(fā)揮神經(jīng)損傷的保護(hù)作用；阿托伐他汀可通過組織β-淀粉樣蛋白形成和減少載脂蛋白的分泌，進(jìn)而減少VD 的發(fā)生，同時(shí)還可通過保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抗血栓、抑制血小板活性，從而加速神經(jīng)傳導(dǎo)，一定程度上改善VD 癥狀；阿司匹林腸溶片是一種常用的非甾體類抗炎藥，可發(fā)揮良好的抗血栓、抑制血小板活性[16-17]作用。溫脾通絡(luò)開竅湯方中以黃芪、益智仁為君藥，發(fā)揮溫脾、暖腎、益氣之效，三七、石菖蒲為臣藥，發(fā)揮活血、祛瘀、開竅之效，何首烏、杜仲、絞股藍(lán)為佐藥，發(fā)揮益氣健脾、化痰之效，肉桂、肉蓯蓉為使藥，發(fā)揮化痰祛瘀輔助之效，同時(shí)辨證加減，全方共奏溫脾通絡(luò)、化瘀開竅之效。針刺可增加大腦皮層的興奮性，促進(jìn)大腦血液循環(huán)，加快損傷再修復(fù)，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，改善腦功能，進(jìn)一步提高治療效果[18]。炎癥反應(yīng)在缺血性腦血管疾病中起重要作用，各炎癥細(xì)胞因子相互誘導(dǎo)形成級(jí)聯(lián)效應(yīng)，并通過激活單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，增強(qiáng)其吞噬殺傷能力，加重局部炎癥，進(jìn)一步加重缺血性腦組織損傷[19]。黃忠等[20]研究發(fā)現(xiàn)，VD 患者IL-6、TNF-α 水平上升，與本研究結(jié)果一致，提示IL-6、TNF-α 均參與VD 的進(jìn)程。VEGF 是一種生長因子，具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，增加血管通透性和促進(jìn)血管形成等作用，其作為腦缺血損傷的血管修復(fù)因子，已被證明對(duì)缺血性腦血管疾病的大腦有保護(hù)作用[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者血清IL-6、TNF-α、VEGF 水平改善更佳?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，益智仁可通過抗氧化、改善膽堿能系統(tǒng)進(jìn)而對(duì)VD 起到治療作用；黃芪提取物及三七皂苷R1 可發(fā)揮良好的抗炎、抗氧化，減輕腦組織神經(jīng)元損傷，改善學(xué)習(xí)記憶障礙；石菖蒲中的兩種活性成分丁香酚、單體β-細(xì)辛醚均可促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)[23-25]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），提示針刺與溫脾通絡(luò)開竅湯聯(lián)合治療的安全性較高。

綜上所述，針刺聯(lián)合溫脾通絡(luò)開竅湯治療VD 患者，可迅速改善臨床癥狀，效果確切，可以降低炎癥因子，改善生活能力、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能。