滕哈樂 崔水森 李志堅 董建德 蔡紅麗 黃金洪

1.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院心臟血管外科，北京 100073；2.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院健康管理中心，北京 100073

下肢靜脈曲張是臨床較為常見的一種下肢慢性靜脈疾病，在下肢慢性靜脈疾病中約占30%，其中大隱靜脈曲張是最常見的一種下肢靜脈曲張類型[1]。大隱靜脈曲張的發(fā)生主要與下肢靜脈壁結構異常、靜脈高壓有關，會造成下肢酸脹不適、瘙癢、鈍痛、乏力等，嚴重影響患者生活質量。大隱靜脈高位結扎剝脫術是治療大隱靜脈曲張的常規(guī)手段，其效果顯著，但同時也存在損傷大、不良反應多、術后恢復慢等不足[2]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的不斷進步，腔內射頻消融系統(tǒng)、泡沫硬化劑、激光閉合等術式在大隱靜脈曲張治療中的應用也越來越多，本研究探討了在大隱靜脈曲張的臨床治療中應用腔內射頻閉合術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年6 月首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院收治的126 例大隱靜脈曲張患者，共145 條患肢。納入標準：①明確診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張[3]，并且存在相關癥狀；②大隱靜脈主干直徑＜15 mm；③患側大隱靜脈與股靜脈交匯處有返流現(xiàn)象；④下肢深靜脈通暢。排除標準：①深靜脈血栓形成；②大隱靜脈主干內血栓形成；③大隱靜脈主干嚴重扭曲；④大隱靜脈根部瘤樣擴張；⑤大隱靜脈與皮下密貼；⑥有先天性心血管發(fā)育畸形疾??；⑦肺栓塞；⑧髂靜脈狹窄。使用隨機數(shù)字表法將納入研究對象分為對照組和觀察組（各63 例），其中對照組男31 例，女32 例；年齡50～72 歲，平均（58.41±10.39）歲；病程5～16 年，平均（13.05±2.37）年；共74 條患肢（雙下肢病變11 例），包括C2 級5 條、C3 級29 條、C4 級34 條、C5 級2 條、C6 級4 條。觀察組男30 例，女33 例；年齡48～71 歲，平均（57.54±9.86）歲；病程4～15 年，平均（12.87±3.89）年；共71 條患肢（雙下肢病變8 例），包括C2 級6 條、C3 級24 條、C4 級30 條、C5 級4 條、C6 級7 條。兩組性別、年齡、病程、雙下肢病變情況、患肢分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與藥品 EVRF 靜脈腔內射頻閉合治療系統(tǒng)（比利時F Care Systems NV）及配套CR45i 射頻熱凝導管；彩色多普勒超聲檢查儀（美國GE 公司）；腫脹麻醉液500 ml（465 ml 生理鹽水+2%利多卡因25 ml+0.01%腎上腺素0.5 ml+5%碳酸氫鈉10 ml）。

1.2.2 治療 對照組行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎剝脫術，采用椎管內麻醉或全麻，選取患側腹股溝下2 cm 處股動脈內側斜切口約4 cm，斷扎大隱靜脈各屬支，利用靜脈剝脫器剝脫大隱靜脈主干，點式剝脫曲張靜脈團，結扎異常交通靜脈。術畢對患肢進行彈力繃帶加壓包扎48 h，彈力襪治療2 周。觀察組行腔內射頻閉合術，術前下肢靜脈彩超檢查，依次標記大隱靜脈主干走行、屬支位置、異常交通支，術中采用局部麻醉或無插管全麻，采用頭高腳低位，超聲引導下，選取小腿中上1/3 大隱靜脈主干較平直部位使用微創(chuàng)針進行穿刺，置入7F 血管鞘，體外測量隱股點至鞘尾長度并做好標記。從鞘管置入射頻消融導管，超聲引導下調整導管頭端距隱股交匯處2 cm 的位置固定。調整頭低腳高位，在超聲引導下，沿大隱靜脈周圍注入麻醉腫脹液（約10 ml/cm），使大隱靜脈主干周圍被麻醉腫脹液完全包繞。再次確定射頻導管頭端位置無誤，開啟射頻閉合系統(tǒng)，對大隱靜脈主干進行射頻閉合。術后通過彩超檢查確認大隱靜脈主干是否完全閉合，點式剝脫小腿曲張靜脈團，結扎異常靜脈。術后彈力繃帶加壓包扎48 h，之后彈力襪治療2 周。

1.3 觀察指標

比較兩組圍手術期相關指標，包括術中出血量、手術時間、術后下床時間、住院時間。比較兩組術后12 h 血流動力學參數(shù)，包括經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。術前及術后1 周，分別采集患者的空腹靜脈血5 ml，保留血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、基質金屬蛋白酶-13（matrix metalloproteinase-13，MMP-13）。比較兩組術前及術后6 個月靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS），該評分共10 項，內容包括疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、色素沉著、炎癥、硬結、活動潰瘍數(shù)、潰瘍大小、愈合時間、壓迫治療，采用4 級評分法（0～3 分），最高分30 分，得分越高表明靜脈癥狀越嚴重。兩組均隨訪1 年，記錄兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括深靜脈血栓、切口感染/愈合不良、皮下血腫、靜脈炎、隱神經(jīng)損傷、色素沉著、大腿段血腫、靜脈曲張復發(fā)。

1.4 療效評價

術后1 個月進行療效評價，臨床癥狀、體征完全消失，超聲檢查未見血液反流，下肢靜脈曲張消失為治愈；臨床癥狀、體征基本消失或顯著改善，超聲檢查可見輕度的血液反流，下肢可見較小的曲張靜脈為好轉；治療后的臨床癥狀、體征均無改善，超聲檢查可見明顯血液反流，下肢靜脈曲張無改善甚至加重為無效[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較

觀察組的術中出血量低于對照組，手術時間、術后下床時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較（）

表1 兩組圍手術期相關指標比較（）

2.2 兩組術后12 h 的血流動力學參數(shù)比較

兩組術后12 h 的SpO2、HR、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后12 h 的血流動力學參數(shù)比較（）

表2 兩組術后12 h 的血流動力學參數(shù)比較（）

注：SpO2：經(jīng)皮動脈血氧飽和度；HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組術前與術后1 周炎癥因子水平比較

兩組術后1 周的血清TNF-α、IL-6、MMP-13 水平低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前與術后1 周炎癥因子水平比較（）

表3 兩組術前與術后1 周炎癥因子水平比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6；MMP-13：基質金屬蛋白酶-13

2.4 兩組術前與術后6 個月的VCSS 比較

術前，觀察組VCSS 為（11.78±1.89）分，對照組為（12.03±1.95）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.730，P ＞0.05）。術后6 個月，觀察組VCSS 為（2.94±0.52）分，對照組為（7.66±1.65）分，兩組VCSS 均低于術前（P >0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.714，P ＜0.05）。

2.5 兩組治療效果比較

兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療效果比較[例（%）]

2.6 兩組不良反應情況比較

兩組深靜脈血栓形成、皮下血腫、靜脈炎、隱神經(jīng)損傷、色素沉著、靜脈曲張復發(fā)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。觀察組切口感染/愈合不良、大腿段血腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

據(jù)調查資料顯示[4]，我國約有1 億人患有大隱靜脈曲張，這不僅給患者的身心健康、生活質量造成了嚴重影響，還給患者家庭及社會帶來了極大的經(jīng)濟負擔。高位主干結扎聯(lián)合曲張靜脈剝脫是治療大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)術式，但存在著創(chuàng)傷大、出血量大、并發(fā)癥多、術后恢復慢等問題[5-6]。目前醫(yī)療設備及微創(chuàng)醫(yī)學技術不斷發(fā)展，越來越多的下肢靜脈曲張治療方式受到了關注，如腔內射頻消融、腔內激光消融、注射泡沫硬化劑等[7-10]。這些新型治療方式興起的共同目的都是在保證治療效果的前提下實現(xiàn)操作的微創(chuàng)化，減少相關并發(fā)癥發(fā)生風險[11-12]。

腔內射頻閉合術目前已被推薦為下肢靜脈曲張的一線治療方案[13]。大隱靜脈射頻消融術的作用原理是通過高頻雙極射頻技術加熱導管頭端工作節(jié)點，利用導管頭端釋放的熱能作用于靜脈壁使其變性壞死，達到靜脈壁迅速收縮閉合的目的[14]。該術式被引入國內后受到了廣大醫(yī)師及患者的好評，有研究[15]對大隱靜脈曲張患者應用FAST 消融系統(tǒng)進行治療，6 個月后獲得了滿意的近期療效。

本研究結果顯示，與采用傳統(tǒng)手術的對照組比較，觀察組在減少術中出血量，縮短手術時間、術后恢復時間方面有著明顯優(yōu)勢。與相關文獻報道[16]結論相符，這是因為腔內射頻閉合通常只需在局麻下完成，手術準備時間更短，并且術中不需要做腹股溝切口，手術創(chuàng)傷小，所以術中出血量更少，患者術后即刻可下床活動，有助于加快術后康復，縮短住院時間。本研究顯示，兩組術后12 h 的各項血流動力學參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術的麻醉方式對患者基本無影響。術前及術中的超聲引導定位有效提高了術中射頻消融的準確性，減少了手術創(chuàng)傷，所以血流動力學穩(wěn)定性較好。

靜脈曲張為慢性進展性炎癥反應性疾病，國內有文獻報道[17]，腔內熱消融可有效抑制下肢靜脈曲張患者血清炎癥因子表達。本研究也顯示兩組術后1 周的炎癥因子水平均明顯降低，且觀察組各炎癥因子水平均低于對照組，這可能與觀察組術中麻醉腫脹液的使用有助于降低局部溫度，保護周圍組織，從而抑制炎癥反應的產(chǎn)生與傳播有關[18]。本研究結果還顯示，觀察組術后切口感染/愈合不良、大腿段血腫發(fā)生率低于對照組，術后VCSS 低于對照組，且兩組治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義，與同類報道[19-20]結論基本一致，提示腔內射頻閉合治療具有有效性、可靠性與安全性。另一方面，腔內射頻閉合的手術時間較短，患者的耐受度較高，術前無需停用治療藥物，這有助于預防切口感染和剝脫大隱靜脈主干后大腿段血腫的發(fā)生，患者術后可較早下床活動，有助于減少深靜脈血栓的形成。

綜上所述，腔內射頻閉合術治療大隱靜脈曲張能夠有效緩解下肢靜脈癥狀，減輕機體炎癥狀態(tài)，并且手術創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，臨床療效確切，安全性高，在治療大隱靜脈曲張的臨床治療中具有廣闊的應用前景。