向燕君 譚明英▲ 張正芳 潘 薇

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸腫瘤科，四川成都 610041；3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，四川成都 610041

乳腺癌預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高，可能會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)[1]。同時(shí)，手術(shù)聯(lián)合化療可能會(huì)降低生理功能，導(dǎo)致患者脫發(fā)，進(jìn)而影響患者的心理狀態(tài)[2]。研究顯示，心理因素與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，而抑郁、焦慮等負(fù)面情緒會(huì)降低患者的希望水平，降低治療依從性，不利于治療和預(yù)后[3]?？梢?，改善晚期乳腺癌患者的心理狀態(tài)較為重要。作為癌癥治療中的重要部分，希望特質(zhì)能減輕患者痛苦，緩解應(yīng)激反應(yīng)[4]。但研究顯示，晚期癌癥患者希望水平普遍較低[5]。歸因方式是指個(gè)體通過推論原因評定行為的方式，代表個(gè)體對行為解釋的傾向性，有研究發(fā)現(xiàn)，由歸因方式入手的歸因訓(xùn)練有利于調(diào)節(jié)情緒和認(rèn)知，改善心理狀態(tài)[6]。由此推測，歸因方式可能也會(huì)影響晚期乳腺癌保乳術(shù)后化療患者希望水平，但目前相關(guān)研究較少?；诖?，本研究分析晚期乳腺癌保乳術(shù)后化療患者希望水平與歸因方式的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，前瞻選擇2019 年1 月至2020 年1 月四川大學(xué)華西醫(yī)院113 例晚期乳腺癌保乳術(shù)后化療患者作為研究對象，患者與家屬對本研究知情同意。研究對象年齡35～77 歲，中位年齡為51.00（44.00，57.00）歲；體重指數(shù)19.13～25.55 kg/m2，中位體重指數(shù)為22.62（20.24，24.41）kg/m2；腫瘤位置：左側(cè)59 例，右側(cè)54 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013 版）》[7]中晚期乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)手術(shù)病理確診為晚期乳腺癌；③完成保乳術(shù)；④術(shù)后接受CMF（環(huán)磷酰胺+氨甲喋呤+5-氟脲嘧啶）方案化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他重要器官功能障礙；②精神障礙；③認(rèn)知、溝通障礙無法完成量表測評；④失訪。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 希望水平評估方法 化療前、化療后1 個(gè)月、化療后3 個(gè)月，通過Herth 希望水平量表[8]評估，包括與他人保持親密的關(guān)系（interconnectedness，I）、采取的積極行動(dòng)（positive readiness and expectancy，P）及對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度（temporality and future，T）3 個(gè)維度，每個(gè)維度各包含4 個(gè)條目，量表共12 個(gè)條目，各個(gè)條目的非常反對至非常同意記為1～4 分，總分12～48 分，評分越高提示希望水平越高。

1.3.2 歸因方式評估方法 化療前、化療后1 個(gè)月、化療后3 個(gè)月，通過歸因方式問卷（attributional style questionnaire，ASQ）[9]評估，包括12 個(gè)場景（每個(gè)場景有4 個(gè)題目），其中正性事件、負(fù)性事件各6 個(gè)場景，每個(gè)場景的2～4 題是從整體維度、穩(wěn)定維度、內(nèi)外維度3 個(gè)維度分別對第1 題進(jìn)行判定，按7 分制記為1～7 分。正性事件、負(fù)性事件評分為18～126 分，評分越高提示越傾向于該事件，即負(fù)性事件得分越高，代表歸因方式越消極，正性事件得分越高，代表歸因方式越積極。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，多時(shí)點(diǎn)采用Friedman 檢驗(yàn)；兩兩比較采用Bonferroni 法，α=0.05/3=0.017 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用一般線性雙變量Spearman 相關(guān)性分析檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間Herth 希望水平量表評分比較

化療后1、3 個(gè)月，Herth 希望水平量表各維度評分及總分高于化療前，且化療后3 個(gè)月高于化療后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.017）。見表1。

表1 不同時(shí)間Herth 希望水平量表評分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 不同時(shí)間ASQ 評分比較

化療后1、3 個(gè)月，晚期乳腺癌保乳術(shù)后化療患者ASQ 中正性事件評分高于化療前，負(fù)性事件評分低于化療前；且化療后3 個(gè)月ASQ 中正性事件評分高于化療后1 個(gè)月，負(fù)性事件評分低于化療后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.017）。見表2。

表2 不同時(shí)間ASQ 評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 希望水平與歸因方式的相關(guān)性

經(jīng)一般線性Spearman 相關(guān)性分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Herth 希望水平量表各維度評分、總分與ASQ 中正性事件評分呈正相關(guān)（r ＞0，P ＜0.05），與歸因方式ASQ中負(fù)性事件評分呈負(fù)相關(guān)（r ＜0，P ＜0.05）。見表3。

表3 希望水平與歸因方式的相關(guān)性（r 值）

3 討論

化療等治療帶來的變化，如脫發(fā)、性欲下降等，可能會(huì)對晚期乳腺癌患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。晚期乳腺癌病情較為嚴(yán)重，更容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，出現(xiàn)希望水平降低，對病情不利[11-12]。

作為一種積極的心理品質(zhì)，希望水平對癌癥的治療具有一定的幫助[13]。歸因作為個(gè)體對事件、行為相關(guān)原因的判斷，對個(gè)體后續(xù)的行為具有一定的影響[14]。研究顯示，不同的歸因方式對行為或心理問題的發(fā)生具有不同的作用[15]。由此推測，歸因方式可能與晚期乳腺癌保乳術(shù)后化療患者的希望水平有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，化療后1、3 個(gè)月，晚期乳腺癌保乳術(shù)后化療患者Herth 希望水平量表各維度評分和總分及ASQ 正性事件評分均升高，負(fù)性事件評分均降低。提示化療過程中患者的希望水平逐漸升高，歸因方式逐漸趨向積極。分析原因可能為，手術(shù)治療后，患者病灶切除，且術(shù)后進(jìn)行化療，多數(shù)患者的癥狀得到緩解，促使患者能更好地適應(yīng)環(huán)境，從而選擇積極的歸因方式[16-17]；同時(shí)，因病情逐漸恢復(fù)，心理狀態(tài)得到改善，希望水平隨之升高[18]。為證實(shí)上述猜測，本研究經(jīng)相關(guān)性分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Herth 希望水平量表各維度評分、總分與ASQ 中正性事件評分呈正相關(guān)，與ASQ 中負(fù)性事件評分呈負(fù)相關(guān)。提示隨著希望水平的升高，歸因方式積極趨向強(qiáng)化，消極趨向弱化。積極的歸因方式幫助個(gè)體修正思維，具有促進(jìn)心理健康的重要作用，削弱患者的無望感，增強(qiáng)希望感；同時(shí)，積極的歸因方式可以改善患者的心理狀態(tài)，在個(gè)體面對應(yīng)激事件時(shí)發(fā)揮積極作用[14，19]。消極的歸因方式會(huì)對患者心理狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響，加重焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，當(dāng)外界出現(xiàn)刺激時(shí)，可能會(huì)因此而出現(xiàn)較大的情緒波動(dòng)和強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，進(jìn)一步放大無望感，降低希望水平[20-22]。謝亞敏[23]研究顯示，乳腺癌患者的希望水平與情緒狀態(tài)有關(guān)，負(fù)面情緒越強(qiáng)烈的患者希望水平越低。而希望水平低可能也會(huì)影響乳腺癌患者的歸因方式，使其趨向消極的歸因方式。希望水平高的乳腺癌患者對治療的信心和期望較高，面對壓力時(shí)善于緩沖壓力，心理狀態(tài)相對更健康，從而趨向積極的歸因方式[24-25]。研究顯示，提升希望水平能改善癌癥患者心理彈性，使患者趨向積極面對[26-27]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對歸因方式消極的患者及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)等，必要時(shí)通過歸因訓(xùn)練改變歸因方式，從而提升患者的希望水平。但是，本研究調(diào)查時(shí)間較短，難以全面細(xì)致地體現(xiàn)晚期乳腺癌保乳術(shù)后化療患者歸因方式和希望水平的波動(dòng)和變化趨勢，后續(xù)還應(yīng)增加研究分析。

綜上所述，晚期乳腺癌保乳術(shù)后化療患者，希望水平逐漸升高，歸因方式逐漸傾向于積極，患者希望水平與歸因方式之間存在明顯相關(guān)性。